昏迷患者血红蛋白持续降低原因分析

付朝泓 关丽 | 湖北省十堰市国药东风总医院医学检验部杨涛 毛艳 | 湖北省十堰市国药东风总医院肾病内科前  言昏迷患者对于临床医生来说不能问诊，只能通过体格检查和辅助检查对患者病情进行判断并及时作出临床治疗。而检验中的各种血清学指标对病情的判断尤为重要，它为医生提供准确可靠的诊断信息。而做为检验环节，针对门诊首诊患者出现的异常结果，怎样准确、快速发出报告，为临床治疗争分夺秒是我们首要任务。案例经过2021年2月18日，门诊收到一份急诊科的血细胞分析标本，白细胞25.45×10^9/L，血红蛋白达到了202g/L。第2天血细胞分析检测，血红蛋白降为177g/L。而在第3天的血细胞分析检测中血红蛋白降到了141g/L。在第4天的血细胞分析检测中血红蛋白继续下降，降到130g/L。在第5天的血细胞分析检测中血红蛋白降到了124g/L（图1）。图1发现血红蛋白异常变化并针对血红蛋白持续降低的情况，我们与临床医生及时沟通，进行了临床调查。患者2月18日从被发现昏迷到入院已昏迷7小时，测血压68/34mmHg，P90次/分，予以补液、升压后意识逐渐转清，自诉1天前出现恶心、呕吐，吐出大量胃内容物。首日生化结果多项异常，如：GLU 20.67mmol/L↑，UREA 26.48mmol/L↑，URIC 1474umol/L↑，OSM 345mosm/L↑，CREA 700umol/L（图2）。因尿素、肌酐异常怀疑急性肾损伤随后转入肾内科进行血液净化治疗，治疗过程中因休克随时可能并发脓毒血症、恶性心律失常、DIC、急性心脑血管事件或MODS等严重疾病而转入ICU抢救治疗，病情稳定后继续转入肾病内科治疗，痊愈后出院。图2检验案例分析患者入院急诊科时为昏迷状态，血细胞分析、生化等血清学检测结果都出现异常。生化检测结果中的肌酐和尿素都达到了危急值，做为检验结果的审核和发放，不仅需要判断危急值的准确性、及时性，还要关注其他异常结果的真实性、准确性。针对血红蛋白的异常增高，除了查看标本状态、仪器状态、吸样状态外，联系临床结合临床资料审核报告也是检验报告发放的重要步骤。该患者昏迷前有呕吐病史，且昏迷时间较长，长时间内体液丢失并得不到补充，血液浓缩导致血红蛋白升高。短时间内血红蛋白的降低，除了考虑出血的因素以外与补液和血液净化有关。虽然没有危机值的情况报告，也应与临床联系提醒血红蛋白的持续降低情况，以做好对症处理。临床案例分析患者入院时昏迷，经血气分析和常规、生化项目检测结果初步判断为电解质紊乱、代谢性酸中毒、肺部感染。对症补液处理后需要进一步明确意识障碍病因、休克病因、急性肾损伤。在后续的治疗过程中连续监测血细胞分析、生化指标发现急性心肌损伤、肾损伤及血红蛋白持续下降。提示患者昏迷原因为低血容量性休克，灌注不足导致心、肾损伤，也间接提示刚入院时血红蛋白升高的原因（图3、图4）。心肌酶谱项目的监测对心肌损伤恢复治疗起到积极作用（图5）。临床经过对症、抗感染治疗，病情稳定并逐步好转，监测指标也趋于正常。但是高度血液浓缩状态，应注意血栓风险，血红蛋白的持续降低下降约25%，与扩充血容量有关，也与透析、抽血检验有关，也可能与潜在的出血风险有关，应该提醒临床医生注意密切观察病人病情变化，有无出血发生，预防未知风险。图3图4图5知识拓展昏迷是急诊科常见的危急情况，任何导致脑皮质功能受损的因素都可能引发昏迷，若救治不及时或救治不当则有诱发其他严重并发症的风险［1］。急诊常规抢救措施中包括了建立有效的静脉通路便于及时补充血容量，纠正酸碱中毒及水电解质紊乱现象［2］。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是由于多种原因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。而血液净化(血液透析、血液滤过和腹膜透析等)治疗可有效地清除血液中过多的水负荷和各种代谢废物，维持体内的水、电解质和酸碱平衡，是治疗AKI的关键手段［3,4］。案例总结检验与临床相互结合才能为临床更好的服务。在本案例中血红蛋白结果异常变化，尤其血红蛋白的持续降低应该引起检验人员的注意，虽然没有达到危机值的报告标准，也应该与临床主动联系。血红蛋白的升高和持续降低可能导致血栓或出血，应该主动告知临床风险可能。同时关注多项指标的连续变化，主动向临床询问病例资料，建议完善相关检测项目并补充和确认检验结果的准确性、可靠性，是新时期检验人员需要掌握的临床技能之一。专家点评检验与临床结合尤为重要，检验人员应积极参与临床诊疗活动、学习临床诊疗知识、参与查房，分析数字背后的机理，才能为临床医生提供准确的诊疗指标。李毅，湖北省十堰市国药东风总医院医学检验部参考文献［1］吴修宇． 急诊科昏迷患者发病原因与急诊救治措施分析［J］．内科，2016，11(1) : 116 －117．［2］杨文典． 急诊内科昏迷患者的原因分析及处理措施［J］．中国医药指南，2014，12(3) : 103 －104．［3］中国医院协会血液净化中心分会和中关村肾病血液净化创新联盟“血液净化模式选择工作组”．血液净化模式选择专家共识［J］．中国血液净化，2019，18(7) : 442－472．［4］周瑞祥，戴伟．连续性血液净化治疗危重疾病合并严重AＲDS的临床研究［J］．中国血液净化，2016，15(8) : 396－400．END
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