检验助力精准揪出吸烟30年男子反复肺炎幕后真凶，Good!

作者 | 杨佳锦单位 | 中南大学湘雅二医院检验医学科 前   言“所有困难的问题,答案都在另一个层次”——爱因斯坦案例经过2023年刚度过春节假期不久，一份免疫球蛋白检测结果就在工作群里引起了热烈的讨论。从报告中可以看到四种免疫球蛋白水平均低于检测下限，这样的结果让我第一反应就是有无吸样不足或凝块。通过检查标本性状和更换检测系统复测，而结果依旧如前。难道真的缺乏免疫球蛋白，还是标本有问题影响了检测？案例分析目前免疫球蛋白定量检测普遍采用的是免疫散射或透射比浊法，常见干扰物质包括类风湿因子、嗜异性免疫球蛋白、自身免疫球蛋白、纤维蛋白及交叉反应物质等，然而它们一般都导致假阳性。而钩状效应是引起假阴性的最常见原因，但我们所用仪器具有抗原过量检测能力，在反应曲线提示抗原过量时就会进行自动稀释。因此出现假阴性的可能性并不大，接下来就需要通过其它策略验证该结果的真实性。一方面就是观察该结果与其它关联结果的符合性。但需要注意关联项目在应用范围和意义上的差异，不能够因为结果大相径庭，就断然否定其中一项，毕竟它们反映的角度不同。比如，说到免疫球蛋白免疫球蛋白，最先想到的关联项目就是常规生化中的球蛋白。对照生化结果，球蛋白为14g/L（参考范围：20-40g/L），那为什么免疫学方法测不出来呢？别急，这里我们首先就要弄清楚生化的球蛋白究竟是什么。事实上血清中的球蛋白包括了α球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白（又称丙种球蛋白），而免疫球蛋白只是γ球蛋白的最主要成分。此外，生化中的球蛋白并不是一个直测值，而是计算值。总之两者之间不存在绝对等价的关系，只能说可以反映相同的趋势变化。尤其在血清中γ球蛋白以外蛋白显著增加时，两者的结果差异会比较大。因此诊断低丙种球蛋白血症，必须得有免疫球蛋白的定量结果支持。另一种方法就是观察结果与临床的符合性，也就是检验结果应与患者病情的发生发展相符。可引起低丙种球蛋白血症的原因有以下几种:01原发性低丙种球蛋白血症
常见有1、普通变异型免疫缺陷病
是一种原发性免疫缺陷病，特征为B细胞分化障碍伴免疫球蛋白生成缺陷，是最常见的严重免疫球蛋白缺乏症，儿童和成人均可发病。2、X-连锁无丙种球蛋白血症
是一种原发性体液免疫缺陷，表现为重度低丙种球蛋白血症、免疫球蛋白缺乏和感染易感性增加。临床症状(感染)通常首见于3-18月龄的男婴。02继发性低丙种球蛋白血症
包括生成减少或丢失过多生成减少可由药物(最常见的是免疫抑制剂，如糖皮质激素、利妥昔单抗治疗和抗癫痫药)，恶性肿瘤和癌前疾病(如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤或Waldenstrom巨球蛋白血症)或伴低丙种球蛋白血症的胸腺瘤(Good综合征)引起。丢失增加可能由蛋白丢失性肠病引起，如肠淋巴管扩张、肾病综合征、烧伤及其他引起液体丢失的创伤。从临床表现来看，丙种球蛋白缺乏时容易发生反复感染，尤其以呼吸道感染最为突出，然后可在反复感染基础上合并支气管扩张。此外还容易出现腹慢性泻、自身免疫性及肿瘤性疾病。那么该患者是否存在丙种球蛋白缺乏的病因和表现呢？于是我们查阅了患者的病历资料，如下所示:唐某，51岁，男性。主诉：反复咳嗽、咳痰5年余，再发加重伴发热20天。患者自诉2023.1.01因咳嗽、咳痰，气促、胸闷入当地医院就诊，新冠肺炎核酸检测结果为阳性，予以对症治疗后症状好转于1.08出院。出院后再次出现胸闷、气促伴发热，遂于1.12再次入当地医院就诊，行ct示：“1.两肺感染性病灶较前略增多。2.慢支并肺气肿同前”。诊断为：“慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染”。住院期间体温波动在37-39.8℃，伴寒战，使用退烧药物后体温可降至正常，新冠肺炎核酸检测示阴性。于当地医院先后使用：哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁抗感染，但患者仍有发热，1.30遂来我院就诊。既往史：2019年因肺炎拍片发现“纵膈肿物”，并于同年8月实施了手术治疗，病理诊断为：B1型胸腺瘤，之后到当地医院放疗。2022年又以“慢性阻塞性肺疾病，社区获得性肺炎”再次入住我院。从病史来看，患者长期反复感染，伴有支气管扩张的情况，符合丙种球蛋白缺乏的表现，因此其免疫球蛋白水平低是有可能的。那会是何种病因导致的呢？首先根据患者年龄，需考虑普通变异型性免疫缺陷病，但前提是排除继发性的原因。而继发性病因中，未在病史中查到相关药物史和血液系统恶性肿瘤史，但其既往有胸腺瘤史。难道是Good综合征？胸腺瘤合并免疫功能异常（胸腺瘤相关免疫缺陷综合征）被称作Good综合征，是一种少见病，为体液免疫和细胞免疫同时受损。本病最早由Good在1954年报道，并因此而命名。由于国内相关报道较少，医师缺乏认识，患者常被误诊为普通呼吸道感染而延误治疗。胸腺瘤合并免疫缺陷是Good综合征的最主要特征，易发生细菌感染和机会性病毒和真菌感染。免疫缺陷可发生在诊断胸腺瘤之前或之后，有报道两者之间的间隔可长达17年，两者之间的确切内在关系尚不清楚。发病年龄多在40-70岁，在胸腺瘤患者中的发生率为6％-11％。起病较为隐匿，临床症状不明显且缺乏特异性，绝大多数患者就诊时已有明显的免疫缺陷症状。Good综合征尚无明确诊断标准，目前较为认同的标准为胸腺瘤合并成人起病的免疫异常，包括：低丙种球蛋白血症；B细胞减少或缺失；CD4／CD8比例倒置；CD4+T细胞减少等。这时我们发现该患者还做了血液淋巴细胞亚群分析，结果如下:流式结果表明B淋巴细胞为0个/μL，这也间接印证了免疫球蛋白定量结果的准确性，至此已经基本满足了诊断Good综合征所需的条件。虽然目前该病会同时影响细胞和体液免疫的机制尚不清楚，但有两种假说：①骨髓基质细胞分泌的细胞因子影响T、B细胞的生长和分化；②胸腺瘤中的T细胞或自身免疫球蛋白会抑制B细胞产生免疫球蛋白以及前B细胞生长。遗憾的是，即使胸腺瘤被切除后，也无法彻底逆转体液免疫缺陷，意味着患者需要持续定期输入丙种球蛋白。回过头来看，患者在2019年诊断胸腺瘤时，生化球蛋白就只有15g/L。虽然没有做免疫球蛋白定量，但根据他病史情况推测极有可能就存在缺乏。而由于他本身的肿瘤病史再加上吸烟30年，平均约40支/天的情况，让其肺部反复感染的真实原因被忽视了。因此临床上，如果遇到患者年龄＞40岁，患有胸腺瘤、反复感染，需怀疑为Good综合征。通过检查免疫球蛋白和淋巴细胞亚群水平，有助于早期发现和诊治以改善预后。有了这些发现，经过详细的准备后，我们来到病房与管床医生进行了沟通。从医生那里了解到，由于患者有间歇性发热，且肺部影像与炎性指标不平行，常规微生物免疫球蛋白及培养检查均阴性，考虑特殊病原体感染或免疫系统方面的问题，于是就进行免疫相关项目的检查。随后我们就反馈了该患者确实存在丙种球蛋白缺乏，并给出了相关支持证据，同时结合其胸腺瘤病史提出需考虑Good综合征。并建议进行免疫球蛋白替代治疗，将IgG维持在5g/L左右。虽然患者HIV检查为阴性，但由于其CD4+T细胞低于200个/μL，仍应预防卡氏肺孢子菌等机会致病菌的感染。临床医生听完反馈后，认同我们的建议，表示会尽快启动丙球替代治疗，同时希望我们能帮助尽快完善肺泡灌洗液的mNGS检查以明确病原菌。后续治疗经过在接受反馈后，患者于2.1开始静脉输入免疫球蛋白（ph4）20g
qd。同时也留取了肺泡灌洗液进行mNGS检测，结果提示阳性，其中检出了铜绿假单胞菌、白色念珠菌、人类疱疹病毒5型、鼻病毒A型及新型冠状病毒。此外，患者还做了肺泡灌洗液的淋巴细胞亚群分析，有意思的是其中T细胞占比99%，但CD4+和CD8+
T细胞总共只有21%。也就是说有近78%的其他类型T细胞，结合原始散点图，可能为CD4和CD8均不表达的双阴T细胞。通过查阅实验室其它肺泡灌洗液T细胞分型结果及相关文献，发现肺泡灌洗液中T细胞中CD4+和CD8+细胞总数应与CD3总数接近。双阴T细胞其来源与功能尚不清楚，正常情况下占外周血淋巴细胞1%-5%，对免疫应答有抑制作用，在感染、肿瘤及自身免疫等过程中进行调节。由于其在肺泡灌洗液的比例远高于外周血，提示对于该患者来说外周血T细胞分型可能并不能很好的反映其肺部局部免疫功能，或许也是该患者易出现肺部感染的原因之一。从病程记录了解到，患者在2.01开始替代治疗及未更换抗生素（入院后便使用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星+莫西沙星）的情况下就停止了发热，并一直维持正常。2.06复查血常规、CRP及降钙素原均基本恢复正常。球蛋白及IgG分别升高至30.5g/L和15.6g/L。因为免疫球蛋白制品中主要为IgG，故其它免疫球蛋白水平仍低于检测下限。外周血CD4+T细胞达到394个/μL，但CD4/CD8比例几乎无变化，同时B细胞仍然为0个/μL。由此看出，该患者感染时主要消耗的是T细胞，而体液免疫缺陷状态的出现可能与是否感染并无关系，这也更加支持了Good综合征的诊断。2.08肺部CT提示渗出灶较前稍吸收好转。不过在这里有个疑问，那就是患者体温在丙球替代治疗开始后就马上正常了，真的就是丙球发挥的作用吗？其实临床医生也是有疑惑的，毕竟时间上太巧合了。而且2.01才使用丙球，未必立马就能达到有效免疫球蛋白水平。对此我认为患者能够维持体温正常是两方面共同的作用。从患者病史来看，发热是间歇性的。在抗感染治疗后，体温是可以恢复正常的，但过一段时间后又会升高。这其实就是患者免疫功能低下的结果，也就是说抗生素的使用只是治标不治本。通过抗生素，可以暂时压制感染，而一旦停药后机体免疫功能不足以清除残余病原体，从而导致死灰复燃。通过丙球替代治疗，可以提高免疫力，有助于感染彻底的清除，避免再次发生感染。2.09复查球蛋白及IgG，结果分别为28.2g/L和12.01g/L。由于两次复查的球蛋白与免疫球蛋白增减幅度基本一致，提示常规生化球蛋白可以用于反映丙球替代治疗效果。虽然患者体温正常，但肺部仍有渗出，并且有咳喘及双肺哮鸣音的表现。临床在考虑到其有免疫缺陷，以及长期使用抗生素和mNGS提示白色念珠菌的情况下，决定在2.09使用氟康唑。加入氟康唑治疗后，患者哮鸣音减轻，于2.15出院。出院后嘱患者继续口服氟康唑，并定期补充丙种球蛋白以维持IgG＞5g/L。总   结检验与临床都是诊疗过程中不可或缺的环节，没有准确的检验结果，就做不到精准诊疗。面对异常结果，检验人要尽量刨根问底，或许就能帮助发现新的病情，帮助临床及时诊断。当一个问题的出现时，总是在另一个层面得到解决，而彻底与否还要看维度的高低。作为检验人员，不仅要有过硬的技术能力，同时也要“临床化”，要学会用临床思维去分析解决检验工作中的问题。只有这样才能让我们用一种高维度的视角去观察问题的本质，才能使问题得到圆满彻底的解决。感谢唐玲丽、唐亚梅和杨一芬三位老师对本案例的指导和建议！参考文献[1]贾珂珂,孙文苑,聂睿,等.免疫透射比浊法常见干扰因素的识别与应对策略[J].检验医学,2021,36(04):362-368.[2]曹雪涛.医学免疫学(第7版)[M].人民卫生出版社.2018.[3]李冉,马艳良,魏敬安,等.合并肺部病变的Good综合征三例并文献复习[J].中华全科医师杂志,2014,13(4):308-310.[4]汪超,翟丽丽,王洋.以反复呼吸系统感染为主要表现的Good综合征一例[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2022,15(06):920-922[5]庞凡,仲燕,刘雅.肺结节病患者支气管肺泡灌洗液及外周血中T淋巴细胞亚群水平检测的意义[J].检验医学与临床,2019,16(20):3013-3015.[6]陈献,杜海科,王宏鑫.支气管肺泡灌洗液T淋巴细胞亚群及细胞学分型对肺间质病分类的诊断意义[J].临床肺科杂志,2019,24(11):1982-1986.[7]韩梅,
CD3+CD4-CD8-双阴T细胞在自身免疫性疾病中的表达及作用机制的研究.吉林省,吉林省人民医院,2017-04-12.END 
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