死“皮”没有说谎

作者 | 李福飞单位 | 山东省淄博市妇幼保健院【前  言】胎粪性腹膜炎（ meconiumperitonitis，MP）是在胎儿期因各种原因发生肠道穿孔，胎粪进入腹腔引起的无菌性化学性腹膜炎。早期文献报道病死率可达60％。部分病例起病急，出生后短期内即发生腹膜炎或肠梗阻症状进而迅速进展为肠坏死；亦有部分病例在出生后数月发病或终生不发病。出生后腹部X线发现腹腔内钙化斑可诊断为胎粪性腹膜炎。然而由于部分病例起病急，临床处置不够及时，病死率仍较高，据NadiaSaleh报道在欠发达地区MP病死率可达80%，而发达地区MP病死率低于5%。因此，对于胎儿期发现的胎粪性腹膜炎，进行有效的围产期管理，早发现、早治疗，对降低MP病死率尤为重要。【案例经过】简要病史：患儿，女，出生4分钟，主诉：31＋3周出生，室息复苏后、气促、吐沫4分钟。现病史：患儿系第5胎第2产，母孕期“孕早期阴道流血保胎治疗，妊娠期糖尿病”，孕31＋3周因“羊水过多、胎儿发育异常、胎儿腹腔积液”剖官产出生，体重2440g，羊水清，量多，脐带水肿，胎盘正常，生后Apgr评分1分钟6分（呼吸、心率、肤色、反应各减1分），立即给予保暖、清理气道、加压给氧处理后好转，5分钟评8分（呼吸减1分，反应减1分）。患儿室息复苏后出现气促、吐沫，无发热，无抽搐、尖叫，无恶心、呕吐，复苏气囊加压给氧下，急转入我科，以“1.早产儿2.低出生体重儿3.消化道发育畸形？”收入院。患儿生后精神反应佳，未喂养，未排大小便。孕早期出现阴道流血，保胎治疗。孕期不定期在某妇幼保健院产科门诊产检，唐筛低风险，系统彩超未见明显异常，妊娠期尿病，孕期在某妇幼保健院产检彩超示胎儿肠管增宽，最宽处16mm，进一步于上级医院行彩超示胎儿部分肠管管壁增厚、腹腔积液。结合患儿超声诊断，为了查明腹腔积液性质和减轻腹胀，缓解膈肌上抬对肺的压力，改善肺通气，出生后不久我院医师就对患儿行了腹腔穿刺术，抽取腹水送了细菌培养和穿刺液常规检测，便有了下面的事情。一天下午我路过体液岗，同事正在显微镜下看一份腹腔穿刺液，突然她说了一句:镜下还有上皮细胞，她的话引起了我的警觉，我说：会不会是肠穿孔？我也在显微镜下看了看确实是上皮细胞，和胎粪里面的上皮一样一样的，紧接着我拨通了新生儿科的电话，我说：“镜下看见了鳞状上皮细胞，排除污染的话，我们考虑肠穿孔。”医生说他们也怀疑穿孔的可能，穿刺出来的的液体感觉有胎粪样物质，同时也非常感谢你们提供的重要信息，使我们有了进一步诊疗方向。腹水常规结果镜下所见离心推片瑞氏染色镜下所见：    会诊记录：小儿外科主任看过患儿，病史同前，孕期发现消化道畸形。查体：早产儿，出生6小时，低体重，呼吸机辅助呼吸，面色可，腹略胀，肛门外观正常，给予开露塞后排出少许胎便。处理：明日上午行立位腹平片，如有消化道梗阻或消化道穿孔行破腹探查或造瘘术。超声结果随后外科医生执行了剖腹探查，麻醉后，患者取仰位，碘伏消毒手术区域皮肤，铺无菌巾单，取右侧腹部上一横指横切口，长约8cm，依次切开进腹，探查见：腹腔大量积液，可见大量胎粪及脓苔污染腹腔，肠管粘连严重。予以松解肠管粘连，清理腹腔污染，探查见回肠末端“苹果皮”样肠闭锁，远端多处肠管破裂穿孔，胎粪流出，大均有90cm肠管污染严重，血运失活。予以切除肠管约90cm，剩余60cm肠管血运可，远端回肠肠管呈盲端，残端长约10cm。予以温盐水冲洗腹腔，近端肠管自左侧腹部造瘘口拖出腹腔，远端肠管造瘘于刀口右端。查剩余肠管无破裂穿孔，肠腔无活动性出血，腹腔放置引流管一根，逐层缝合，结束手术。病理报告最终诊断为胎粪性腹膜炎【案例分析】本案中，患儿在母体时就发现超声异常，肠管增宽，管壁增厚并伴有腹腔积液，出生后临床医师积极寻找病因，通过腹腔穿刺抽取腹水，常规检查发现鳞状上皮细胞，因鳞状上皮主要覆盖在皮肤和外界相通的管道表面。因为胎儿比较特殊，胎儿皮肤表面的鳞状上皮细胞会脱落到羊水里面，胎儿本能反应会吞食羊水，导致胎粪中会有很多上鳞状皮细胞，有时还能看见一些胆固醇结晶，而正常情况下腹腔是没有这类细胞的，所以当我们在镜下看见腹水中存在鳞状上皮细胞时，排出污染的情况下，我们会考虑肠穿孔，并及时反馈给临床医生，随后超声检查也提示穿孔的可能，外科医生通过综合分析各方面资料，予以破腹探查，最终证实为肠穿孔导致的胎粪性腹膜炎。【总  结】胎粪性腹膜炎是一个比较少见的疾病，临床诊断主要依靠影像学检查发现，尤其是超声检查。但作为检验侦察兵的我们一定认真对待每一份标本，努力寻找疾病的蛛丝马迹，就像本案例一样，发现异常情况，及时反馈给临床医师，使患儿尽早得到救治，避免腹腔内肠管大面积坏死，为患儿以后生活争取最大益。【专家点评】胎粪性腹膜炎早期诊断非常的关键，从本案例中我们能学到很多，在循证医学的今天，精准诊断需要各个科室协同努力，及时沟通才能精准治疗。检验人员通过镜检发现一个非常常见的鳞状上皮细胞，进而联想到肠穿孔，并及时与临床医师沟通，为患儿诊治助力，这充分体现了检以求真，验以求实的工作态度。（点评专家：李健美，主任技师，检验科主任，淄博市妇幼保健院检验科）参考文献：[1]lonescu S，Andrei B，Oancea M，etal.Postnatal treatment inantenatally diagnosed meconium peritonitis［J］.Chirurgia（Bucur），2015，110（6）:538-544.[2]Chan KL， TangMHY， TseHY，etalMeconium peritonitis:pre-natal diagnosis，postnatal management and outcome ［J］.PrenatDiagn，2005，25（8）:676-682.D01:10.1002/pd.1221.[3]Saleh N， GeipelA， GembruchU，etalPrenatal diagnosis andpostnatal management of meconium peritonitis［J］JPerinatMd，2009，37（5）:535538.D01:10.1515/JPM1.2009.097.[4]施诚仁，金先庆，李仲智。小儿外科学［M］.4版。北京：人民卫生出版社，2009：263[5] Nam SH， KimSC， KimDY， etal. Experience with meconiumperi1onitis［J］.JPl1atr5ug，2007，42（11）:1822-1825D01:10.1016/-jped-urg-2007.07.006[6]邹仲之，李继承，曾园山，周莉。组织学与胚胎学［M］.8版。北京：人民卫生出版社，2013:295END
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