满视野的红细胞竟然是结晶？

作者 蜡笔小新前  言尿液日常检验工作中，常见结晶计数为红细胞的情况，近日上班，同事遇到一例红细胞计数为结晶的样本，迷惑因素较多，差点就发错检验报告。案例经过2021年8月14日，尿常规岗的同事遇到了难题，一个标本，尿沉渣仪器拍照图片及检验结果见图1。图1红细胞：139.0个/uL↑，结晶：1350.0个/uL↑。仪器把大部分有形成分计数为结晶或未识别出来，只有极少部分计数为红细胞。案例分析患者女，48岁，妇科患者，以主诉“阴道不规则流血26天入院”治疗。假如尿干化学潜血结果为阳性，结合患者临床诊断，笔者会建议同事修正仪器计数的结果，将结晶与未分类组的有形成分计数为红细胞。然而，尿干化学潜血阴性，与沉渣结果和临床诊断不相符。查阅患者病历资料，并无使用维生素C相关药物。为了更进一步判断潜血结果的准确性，用联苯胺化学法验证，结果为阴性。以上证据初步判断，镜下有形成分也许为其他物质，比如结晶。将样本涂片镜检，见图2。图2笔者首先想到草酸钙结晶。查阅草酸钙结晶的鉴别要点[1］。常见于酸性～碱性尿，溶解于盐酸，不溶于乙酸和10%氢氧化钾溶液，是尿液中最常见的结晶，形态有八面体结构、椭圆形、圆形、哑铃形或呈跑道样。取一滴样本置于玻片上，滴加稀盐酸，并取形似信封样的草酸钙结晶尿样本做对照，信封样的草酸钙结晶马上溶解，此样本未溶解，见图3。同时滴加氢氧化钾溶液，镜下有形成分亦未溶解。图3未溶解于盐酸，证明该物质并不是草酸钙结晶，在微信群老师的建议下，笔者将样本离心涂片染色，见图4。图4瑞氏染色，可判断，镜下有形成分为红细胞，并不是结晶。折腾了一个早上，才将这个看似简单的物质鉴别出来。读者肯定有不少的疑问，如此简单的事，怎么会花费那么多精力才鉴别出来，必定是某个环节判断出错，影响了结果的判断。以下是笔者判断不对和处理得不完善的地方，与大家一起学习。①为什么不用冰乙酸验证红细胞。笔者首先用冰乙酸在显微镜验证，图5为直接镜检，图6为滴加冰乙酸镜检。图5图6滴加冰乙酸后，镜下物质看似未溶解，仅是折光性减弱了。其实不然，这应该是滴加冰乙酸后，红细胞向影红细胞转变，这是红细胞破坏或消失的一个过程。造成这样的原因可能是冰乙酸浓度不够，未能完全溶解红细胞。因为一开始就判断错误，认为滴加冰乙酸红细胞未溶解，才有了后面一系列的迷之操作。 ②联苯胺化学法为什么是阴性的？试验最后，将样本离心取沉淀再用联苯胺检验，结果为阳性。造成这样的原因可能是试剂放置过久，导致敏感性下降。其实最佳的验证方法应该选择可靠性、特异性更好的粪便潜血胶体金法验证。③什么原因导致的尿潜血阴性。笔者最后也没有找到原因。嘱咐患者重新取材，检验结果见图7。由于没有复查过样本，偶然因素亦不能排除。图7案例总结尿潜血试带法是目前广泛使用的血红蛋白测定方法，可做为尿液血红蛋白的筛检试验。其基本原理为过氧化物酶法，一般而言，其阳性程度与尿液中红细胞数量呈正相关。同时也存在不相符的情况，比如维生素C或其他还原物质、过量甲醇、大量亚硝酸盐导致假阴性。尿液被氧化剂污染或尿路感染时某些细菌产生过氧化物酶导致假阳性。粪便胶体金标法可作为一项简便实用的鉴别工具，辅助我们判断血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尤其是遇到镜检形似红细胞，尿潜血阴性的样本，其干扰因素少，可靠性比化学法更高。目前，标准化尿液常规显微镜检查法是尿液有形成分检查的金标准，当尿液干化学检查，尿潜血、白细胞、蛋白质和亚硝酸盐4项中有一项异常者，需进行显微镜检查，并以显微镜检查结果为准[2]。然而，有形成分种类之多,有时候仅靠肉眼，并不能有效识别，我们需要借助其他方法辅助验证，最常见的为冰乙酸、稀盐酸与氢氧化钾等化学试剂。冰乙酸辅助鉴别红细胞应用最为广泛，然而，由于忽略冰乙酸的质量控制，当使用较长时间导致浓度下降亦或变质时，使用冰乙酸会干扰的判断，得出错误的结论。心得体会在错误中学习，总结经验，才会提高检验技能。[参考文献][1］闫立志.特殊形态草酸钙结晶的鉴别要的点.“检验视界网”微信公众号，2021-04-22.[2］刘成玉，罗春丽主编.临床检验基础[M].北京：人民卫生出版社，2012：:155.END
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