直言不讳还是委婉表达？医生该如何给患者和家属传达坏消息

国际妹（编译） / 健康界A-A+在某些特定文化中，医生向患者隐瞒重大疾病依旧十分常见。2013年5月，澳大利亚知名纪录片制作人Dasha Ross（达莎·罗丝）在过完60岁生日之后，正与她的丈夫John Pinder（约翰·平德）筹备两人的晚年生活。他们准备卖掉悉尼的房子，并在巴塞罗那经营一家爱彼迎（Airbnb）酒店。为此，他们申请签证并进行了例行体检。天有不测风云，意外悄然降临，医生发现平德的膀胱里长了肿瘤。罗丝称：“医生从头到尾没有提及癌症二字。在整个交流过程中，他都只谈论了肿瘤。平德确实是膀胱里长了一个肿瘤，但这更像是他在欲盖弥彰。我更想说的是：‘这是癌症吗？这是我们已经了解到的所有信息吗？’我需要知道我们面对的是什么疾病。”实际上，很少有词语能像“癌症”二字一样引起人们的警觉，而如何告知患者坏消息也一直让医生深感困扰。图片来源：图虫创意医生该如何将坏消息告知患者？在与医生的交流过程中，罗丝的印象是，只有在他们询问时才能获得相关信息。现在，对这一问题，许多西方国家都制定了相关指南。其中之一就是，医务工作人员应在任一特定时间里清楚患者想要知道什么，或需要了解什么，而不是限定于与患者的整个讨论之后。“如何告知坏消息”（Breaking bad news）在医学领域是非常重要的一个环节，在英语中被缩写成BBN。许多年轻医生，甚至是经验丰富的医生对医学中这充满感性的一面都十分发憷。皇家北岸医院悉尼医学院（Royal North Shore Hospital’s Sydney Medical School）心理学教授斯图尔特·邓恩（Stewart Dunn）表示，告知患者坏消息会让医生的心率加快一倍以上。邓恩还注意到，如何告知坏消息有3种不同的风格。第一种是直言不讳式，30秒内结束相关对话。医生会走进来说：“我很抱歉，您的丈夫已经逝世了。”第二种是预告式，2分钟内结束。医生会先进行铺垫，然后患者就会听到坏消息的预警。第三种则是讨价还价式，这种风格的医生实际上是想让患者自己说出“天呐，他是已经离世了吗”这种话，这样，他们就无须再多说什么了。这就像是他们在说：“我希望你在面对这一现实时感到安全感，但你需要自己说出来，这样我就知道你了解了。”邓恩表示，关于这一过程，他们见过耗时最长的是6分钟，医生在他能说“已逝”二字前用尽了所有的委婉语。有趣的是，从造成痛苦程度最低而言，直言不讳的方式反而获得的评价最高。图片来源：图虫创意患者真正想知道的是什么？我们现在都理所当然地认为医生会将坏消息如实相告（如果有的话），但真实情况并非总是如此。在医学领域，世界各地的医生都有向患者隐瞒病情的传统。而在某些特定文化中，向患者隐瞒重大疾病依旧十分常见。事实上，美国1961年的一项调查发现，90%的医生倾向于对患者隐瞒癌症诊断结果，而在1979年，同样的调查显示出截然相反的调查结果，90%的医生倾向于对患者说明相关病情。至于现如今，优秀的医生仍十分注意某些特定的信息或自身的行医方式是否会影响患者的健康。西医更逐渐认识到身心之间的联系。比如，癌症患者出现重度抑郁和慢性压力会影响免疫系统，这已经得到证实。当然，患者常说他们想要“真相”。事实上，他们到底想要了解多少真相呢？全部？还是只想知道好的那部分？如想知道自己还能活多久吗？接替邓恩担任皇家北岸医院帕姆麦克莱恩中心（Pam McLean Centre）主任、医学肿瘤学家的弗兰·博伊尔说：“人们常想知道他们该如何利用自己的时间，他们还有多少时间去做自己想做的事。这的确是他们会问你的，而不是询问何时死去。”“所以，医生和患者谈话的内容可能是：‘我还能在两年后去维也纳旅游吗？’回答则可能是‘或许你可以今年去。’或者‘我还能看到我女儿去上学吗？’回答则可能是‘或许可以，但你肯定还能见证其它重要事件。’”而在医生向高度焦虑的患者进行解释时，他们很少能听到全部的内容。邓恩和同事在上世纪90年代末进行的一项研究，为患者提供他们首次咨询肿瘤医生的外带录音。但即使是在家中再听2-3遍录音，10天后，患者能回忆起的内容也仅有25%左右。罗丝还记得，在2013年最初的几个月，她和平德充满希望，而这种希望在很大程度上源于一种误解。平德认为，首次手术或许足以切除肿瘤，但在第一次手术没有解决问题时，他感觉被欺骗了。他认为自己被误导了，认为只要切除肿瘤就可以了。其实，泌尿科医生已经说明了最好和最坏的情况。当然，平德只听到了最好的情况。图片来源：图虫创意医生到底该如何表述？相较于“治疗不起作用，你打算怎样度过生命最后的四个星期？”这样的问题，“再进行一次化疗”更容易说出口。肿瘤内科医生弗兰·博伊尔对此表示赞同。对此，一种双重束缚悄然而至。医生可能正在等待患者提出关键性问题，并表示他们想要进行一次坦诚的交流。患者则可能会认为，医生之所以如此积极地给出这样或那样的治疗建议，是不是因为他们不建议反对呢？一位澳大利亚女士称，他的哥哥在53岁时死于侵袭性多发性骨髓瘤，确诊时已是晚期。医生对他进行了姑息治疗，但第一轮治疗没有起到任何作用，他感觉非常可怕。在仔细了解一切之后，他决定平静地死去，而不是接受更多的化疗来无望地活着。她称：“当她哥哥告诉医生时，医生表示如释重负，在同样的情况下他们也会如是做，但他们不想指导或推动他做出这种决定。”博伊尔认为：“我们拒绝家长式主义，以至于都忘记了妈妈真的很想了解你的情况，可以倾听并给你出很好的建议。这可能是每个人想从医生那里获得的。你不希望有人只是从临床的角度给你一份选择清单，然后说：‘从中选择一种吧！’”美国外科医生、医学作家阿图·葛文德（Atul Gawande）的观点则是，想要战胜疾病没有错，但人们也应该为“更可能发生的结果”做好准备，包括探讨姑息治疗所能带来的诸多支持和安慰。有几项研究已证实，早期姑息治疗不仅能够帮助患者改善生活质量，还能延长生存期。在昆士兰工作的姑息疗法专家、被称作“死亡谈话者”的莫莉·卡莱尔（Molly Carlile）表示，幸运的是，这种探讨会在必要的时候进行。她相信，医生说的越多，患者的恐惧就会越少。当然，医生也是人，他们抱着最好的期望，并愿意为之尝试。他们也可能不愿意承认治疗失败。卡莱尔称：“不仅是医生，护士、专职医疗人员也会因为无能为力而感到挫败。大多数专家尚未接受这样一个事实，即最终的诊断并不代表他们失败了。”对此，卡莱尔并不是在建议医务工作人员残忍打破患者的所有希望，或不提供新型或实验性疗法。“在我看来，希望要基于现实。若患者的预后很差，而你要与他们进行交谈，那你可以改变重点。”最终的目标是，让他们在所拥有的时间里尽可能多地去完成一些对他们来说重要的事情，而不是对医生来说重要的事情。原文来源：The Sydney Morning Herald原文标题：I felt like saying, ‘Is it cancer?’ I needed to know what we were dealing with
（责任编辑：dawenwu）