沙文彬，甘肃省临夏州人民医院检验科
各种酶活性浓度的检测，在临床生化检验中是十分常见和重要的项目。在很多疾病状态时，由于组织细胞的损伤和坏死，使其中富含的一些酶释放到细胞外，这些酶在血液和体液中的浓度随之增加，为疾病的诊治提供了线索和依据。因此，医生和患者对酶类结果偏高，往往非常敏感。转氨酶的轻微升高，有时都会引起患者和医生的不安。而一些用人单位，甚至以员工的转氨酶轻度升高，作为其入职体检不合格的理由。
但是由于这种惯性思维，使很多医生和检验人员，对除胆碱酯酶外的，其它常见酶类项目中，低于参考区间或处在参考下限附近的值，并不重视，都觉得没有任何临床意义。然而，事实并非如此。下面就对笔者近期偶然遇到的一例碱性磷酸酶（ALP）[1]低值结果，以及自己的一些感悟记述如下：
案例描述
11月15日，在审核一位26岁孕妇的甲功结果时，笔者发现之前一个月内，她检测过多次甲功。便好奇的查阅她的全部检验结果，发现她之前有妊娠期亚临床甲减，所以多次复查甲功。而10月25日检测的血常规、凝血和传染病项目等都无异常；生化的肝肾功检测中，其他项目均完全正常，但ALP结果却意外偏低，仅为20 U/L（参考区间40-150U/L，表1）。
笔者印象中孕产妇的ALP结果，大多是高于普通成人的参考区间的。而这名孕妇的却反常偏低，这引起了笔者的兴趣。为什么会这样呢？笔者立即想到了一种可能：因为10月25日，这名孕妇在同一时段做了生化和血常规，会不会是护士在采血时，本该抽红头管，却错抽成了紫头管（含抗凝剂EDTAK），发现错误后又把紫头管中的血，倒入了红头管中送检呢？因为EDTA会络合Mg2+和Zn2+等ALP发挥活性所必需的二价离子，从而会导致其浓度假性偏低[2]。如果真是这样的话，生化中的K离子结果，一定会高的离谱，而Ca和Mg则会低的离谱。但可惜的是，在10月25日这名孕妇并未查K、Ca、Mg等项目。而且已过了二十天，那天的生化标本早已被丢弃，该如何验证这种猜想呢？
笔者转念一想，既然那天的标本没有了，何不用她今天测过甲功的血清，再测一次ALP呢。如果这次正常，甚至偏高的话，不也能间接证明上次偏低的ALP，就是抗凝剂干扰造成的假象吗。
但是，结果并不像笔者想的那样具有戏剧性。这次ALP测出来仍然明显偏低，为25 U/L。而ALT和GGT与10月25日的结果十分接近，同时K、Ca、Mg等结果也都正常（表1）。那么，这名孕妇持续的低碱性磷酸酶血症（Hypophosphatasemia）必然是她自身的病理或生理因素导致的。
表1 该孕妇的部分检验结果
* 所列参考范围均为普通成人的参考区间
低碱性磷酸酶血症
导致低碱性磷酸酶血症的原因有：抗凝剂干扰、甲减、大量输血、心肺体外循环、恶性贫血和Wilson病等[3]。严重甲减时会出现低碱性磷酸酶血症，这很可能是甲减导致的Zn与Mg缺乏造成的[4]。这名孕妇虽然存在亚临床甲减，但是TSH仅是轻微升高，且可能经过治疗，TSH已恢复正常。所以她持续的低碱性磷酸酶血症，不可能是甲减导致的。而她也不存在贫血的迹象，所以也不可能是贫血或大量输血所致。
Wilson病（又称肝豆状核变性）是一种铜代谢异常的遗传性疾病。在Wilson病导致的暴发性肝衰竭中，往往会出现低ALP。暴发性肝衰竭中出现ALP/Tbil<4，高度提示病因是Wilson病[5]。这名孕妇除ALP外，其余检验结果均正常，所以也可排除这种情形。通过查阅文献，持续的低ALP还可能是低碱性磷酸酶症（注意与低碱性磷酸酶血症一词相区别）所致。 低碱性磷酸酶症 低碱性磷酸酶症（Hypophosphatasia，HPP）是一种由于编码“组织非特异性碱性磷酸酶（TNSALP）”的基因突变，导致的代谢障碍性遗传病[3][6][7]。人体内的碱性磷酸酶由位于1号染色体上的一个基因和2号染色体上三个基因编码。后者分别翻译产生胎盘型、肠型和生殖细胞型ALP，而前者则产生TNSALP。TNSALP经过翻译后修饰，进一步分化为肝型、骨型和肾型等同工酶[8]。TNSALP活性的减低或缺失，导致其作用底物无机焦磷酸盐、磷酸乙醇胺和5’-磷酸吡哆醛的积聚。因此检测这三种底物在血或尿中的浓度，也有助于HPP的诊断。 HPP常见的临床表现有乳牙过早脱落、骨骼矿化不足和畸形、骨关节痛等。HPP的严重程度差别很大，严重者在母体内或出生后短期内即夭折；部分轻症患者仅有牙齿脱落，而无其它骨骼表现；而HPP的携带者则只有相关基因突变和ALP偏低，却无临床表现。与大多数骨骼疾病，如佝偻病、骨软化病、骨质疏松、骨转移癌和骨折愈合时等，患者血ALP浓度往往升高不同。在HPP时，ALP浓度却反常的偏低。因此牙齿和骨骼疾病伴有低ALP，应考虑此症的可能。而ALP偏低的程度，往往与该病的严重程度相关[6]。需要注意的是，随着年龄和性别的不同，ALP的参考范围差异很大。如果套用单一的成人参考区间，必然导致漏诊和误诊。 Whyte等追踪研究了两名孕妇在整个孕期的ALP变化，她们都是HPP的携带者（具有低ALP浓度和相关基因突变，并曾生育有HPP的后代，但她们自身并无任何临床表现）[9]。结果发现在妊娠5个月后，由于胎盘型ALP的增加，她们的血ALP浓度也开始落在一般成人的参考区间内，并最终超出该参考区间。而分娩后，她们的ALP浓度又急剧下降，与孕前浓度持平。 上述笔者遇到的持续低碱性磷酸酶血症的孕妇，尽管尚缺乏详细的临床信息和进一步的检测，但可能就是HPP或其携带者。虽然该孕妇由于亚临床甲减，一个月内多次检测甲功，并很可能接受了甲状腺素替代治疗。但接诊医生大概只关注生化中偏高的酶类项目，而忽视了她的ALP明显偏低，没有进一步检测和处理。 低ALT与低AST 除ALP外，最常见的两种转氨酶ALT与AST也可能出现低值。在严重肝损害中，如果发现胆红素不断升高，而ALT与AST不断下降，即出现“胆酶分离”，则预示结局不良。此外，如果标本中ALT与AST的浓度过高，生化分析仪就会出现“底物耗尽”的现象，测出假性的低值[10]。因此，检验人员在审核结果时，如果发现这两个转氨酶的结果偏低，且与诊断或既往结果不符时，应该想到此种可能，必须查看反应曲线，必要时稀释后重测。 ALT和AST发挥催化活性，必须要有5’-磷酸吡哆醛（PLP，维生素B6在人体内的一种存在形式）作为辅酶参与其中。因此，国际临床化学联合会（IFCC）推荐在这两种转氨酶的检测试剂中，应加入过量的PLP。但是根据2013的调查，美国仍有约一半的实验室，采用的是未添加PLP的试剂[11]。当本身缺乏维生素B6的患者，采用未添加PLP的试剂检测这两种转氨酶时，就会得到假性低值，干扰对其病情的判断[11][12]。 结 语 从上面的介绍中可以看出，低值的酶类结果绝不是没有任何意义。这些低值结果不仅能反应出标本的状态，也能揭示患者的一些特殊的病理变化。在一些情形下，这些低值的结果比高值的结果更具有诊断意义。因此，检验人员和临床医生在遇到低值的酶类结果时，不能认为其没有意义而忽视，一定要仔细分析鉴别，以便更好的发挥这些项目在疾病诊断中的价值。 （责任编辑：xgh）
