糖尿病及其实验室诊断若干进展

一、糖尿病的定义及分类
●糖尿病是一种代谢综合症，其特征是高血糖。
●它是由于胰岛素的绝对不足， 外周组织细胞对胰岛素的生物效应有抵抗性或耐受性，或者两者兼有。
● 1985年WHO对糖尿病的分型，规定：
● 胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)即 I型(Ia、Ib)
●非胰岛素依赖型(NIDDM)即Ⅱ型和继发型
●1996年，在美国糖尿病学会主持下，国际知名的糖尿病专家委员会提出了新的诊断标准和分型意见。
●1997年由WHO发布文件：
●新标准规定废除IDDM和NIDDM的名称，
●统一用 l型和2型糖尿病，不再用I型、Ⅱ型。
●其分型强调的是基于治疗而不是病因：
     ★  l型糖尿病是胰岛β细胞自身免疫性破坏导致胰岛素缺乏者，又可分型三个亚型：①免疫介导型(青少年)②迟发型(成年)③特发型。
     ★  2型糖尿病是胰岛素分泌不足或伴胰岛素抵抗者。
新标准保留妊娠糖尿病。另有特殊型糖尿病，包括病因已明确的继发性糖尿病，如遗传缺陷病，内分泌疾病，化学药物导致的糖尿病。
二、糖尿病发生的原因
    糖尿病有现代文明病之称。其典型症状为“三多一少”，即多饮，多尿，多食消瘦。相当一部分患者的症状并不明显，因而身患糖尿病多时却浑然不知，直到体检或其他疾病就诊时才被发现，耽误了治疗时间. 因此，为了早期发现糖尿病，大家有必要留意其发出的信号：
（1）有糖尿病家族史
（2）分娩过巨大胎儿（体重超过4.5公斤）；
（3）多次流产或死胎，但原因不清楚；
（4）明显肥胖；
（5）皮肤瘙痒，特别是妇女的的外阴瘙痒；
（6）反复发生皮肤化浓性感染；
（7）感染了肺结核，且病情发展迅速；
（8）肢端麻木或感觉过敏；
（9）年龄较轻既具有白内障，或视力减退；
（10）原因不明的浮肿；
（11）下肢溃烂或坏死。
四、糖尿病的并发症
    糖尿病的直接危险包括低血糖休克，糖尿病酮症酸中毒，高血糖伴高渗非酮昏迷等。这些都是十分严重的. 但大多数糖尿病的死亡率来自于疾病的长期并发症和后遗症。最易受累的是视网膜、肾脏、血管及神经组织，最终导致失明、肾功能衰竭、肢体坏疽、多发性神经炎及心脑血管疾病。
它们是大多数糖尿病人的死亡原因。而且认为在糖尿病明确诊断以前，患者的并发症就早巳开始。 因此，应用适当的诊断标准进行早期诊断是十分重要的
五、 糖尿病的诊治存在四低
    目前我国约有糖尿病患者2000多万，病例总数居世界第二位。国内在对糖尿病的诊治方面存在不少问题，归纳起来为四低：
   1、糖尿病检出率低，约有50％的糖尿病患者被漏诊，以致其中一些患者直到发生严重心脑血管异常，才查出有糖尿病。据对4000多患者进行调查，很少有人知道应定期检查血糖。
   2、对糖尿病的知晓率低。一些患者虽然在体检中查出尿糖或血糖不正常，但却不清楚其危害性，不去定期看病。
   3、接受治疗率低。一些人明知自己有糖尿病，却不重视，不积极治疗。
   4、治疗达标率低。由于治疗措施不利，很多患者虽经治疗却达不到血糖和其他危险因素（如高血压、血脂紊乱、超重、吸烟等）控制指标，导致各种并发症。
   5 、解决上述问题，一方面需要加强对医务人员的专业知识培训，另一方面需要向公众介绍有关糖尿病的科普知识。
六、糖尿病的诊断标准
l、WHO于1980年提出并于1985年修订的糖尿病诊断标准：
   空腹血糖≥7．8mmol／L(140mg／dl)和／或OGTT 2小时血糖≥11．1mmol／L(200mg／dl)这个标准在全球范围内应用了十多年，发现存在以下问题：
  (1)诊断的敏感性太低。大量研究表明，若以空腹血糖＞7．8mmol／L为诊断标准，则80-99．5％的餐后2小时血糖＞11．1mmol／L。若以餐后2小时血糖≥11．1mmol／L为诊断标准,则新诊断的患者中有61-69％的空腹血糖＜7.8mmol／L。
  (2)应用这个标准，多数患者在诊断前已出现多种并发症。2型糖尿病患者在明确诊断前10年实际上已有并发症，在诊断时有29％的患者有视网膜病变，37％出现微量蛋白尿。
2、WHO糖尿病诊断和分类专家委员会提出的　　　　　　　　　　　　　　　新标准：
 (1)健康人群空腹血糖参考值上限为＜　　　　　　　　　　　6．1mmol(110mg／d1)。
 (2)空腹血糖≥6．1,＜7．0mmol／L(110-                                            126mg／d1)为糖耐量减低。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (3)糖尿病诊断
 a、有症状患者不考虑进食和采血时间的血糖≥11．1mmol／L(200mg／d1)。
 b、空腹血糖≥7．0mmol／L(126mg／dl)。
 c、OGTT2小时血糖≥11．1mmol／L(200mg／dl)。
符合上述任何一项，次日复查后即可确诊。 WHO的专家们相信，采用新的诊断标准，会早期发现糖尿病，明显减少糖尿病并发症发生，减轻患者及社会的负担。 
 (4) 新标准保留，但不再推荐OGTT为常规诊断标准。理由是OGTT重复性差，葡萄糖负荷量没有标准化以及患者的负担较重。
 (5) 新标准将GHb(HbA1C)排除在诊断                  标准之外，理由是其测定误差大，方法未能标准化。只有解决了确立参考方法，缩小实验误差之后，才有望成为诊断标准之一。
3、我国全国糖尿病协作组的意见
   认为WHO提出的新标准完全适合我国国情。同时认为，OGTT有高的敏感性和特异性，为了不漏诊早期的糖耐量减低患者，OGTT后2小时血糖作为必要的诊断手段在临床工作中应该保留
  (1)胰岛素测定。  
测定标准：①空腹时正常值为5～15mU/L，胰岛素依赖型则低于正常的下限或测不出，非胰岛素依赖型在正常范围或高于正常人。②胰岛素释放试验：胰岛素依赖型无高峰出现，呈低平曲线；非胰岛素依赖型高峰较正常为低，或高峰延迟。
 (2)C肽测定
  ①空腹血中正常值为1.0±0.23μg/L，胰岛素依赖型减少或测不出，非胰岛素依赖型可在正常范围或偏低，
  ②C肽释放试验同胰岛素释放试验曲线。
  (3)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)检测
    GAD-Ab的测定意义为：   
      ①可作为1型糖尿病的预测。据报告，用 ElISA法发现，1型糖尿病前期个体，81-96％抗体阳性，且结果非常稳定，特异性达100％。另有报道，1型糖尿病发病前GAD-Ab阳性率达82％(23／28)，正常人全部阴性．因此，GAD-Ab的存在，提示胰岛β细胞的破坏及部分功能的丧失，故作为1型糖尿病的预测、诊断、治疗都有独特的价值。
      ②从2型糖尿病患者中鉴别迟发型1型糖尿病。此类患者常可出现GAD-Ab的高水平，并稳定维持，可考虑早期干预治疗。
      ③可作为普查手段，以发现1型糖尿病的高危人群和个体。
  (4)血清糖化蛋白或果糖的测定
在70年代末期，Day Thornburg首先发现血清葡萄糖不仅能与Hb发生非酶糖化反应生成HbA1c，而且也能与血清白蛋白及其他蛋白质在结构末端的氨基上发生非酶糖化反应，生成高分子酮胺结构，形成糖化血清蛋白。由于血清蛋白半衰期短(白蛋白19天，球蛋白18天)，因此，可作为糖尿病患者近l-3周内血糖控制情况的监测指标，以及临床确立治疗方案的依据。
八、糖尿病性肾病的早期诊断指标
   糖尿病性肾病的定义是，在伴有视网膜病变和高血压的糖尿病人中存在有持续的蛋白尿(＞0．58／天)，但不存在其他肾病。
   流行病学调查表明，有肾病的糖尿病人只有10％幸存，而患糖尿病40年未出现蛋白尿的病人，幸存者有70％。糖尿病人没有蛋白尿时，其相对死亡率比非糖尿病人增加2倍，有蛋白尿的1型糖尿病人其相对死亡率比尿蛋白排泄正常的1型糖尿病人高20-40倍。而且一旦临床证明为糖尿病肾病，则不可避免地会发展成肾衰。国外1993年的一个资料表明，早期诊断，早期介入可大大推迟肾合并症的发生，他们认为可以推迟24年，透析、肾移植率可减少21-63％，预期寿命(中位数)可延长14年。可见早期发现糖尿病肾合并症的重要性。 
  在糖尿病的多种并发症中，只有糖尿病肾病是唯一可用实验室指标来长期评价的并发症。 糖尿病肾病的实验 室指标，关键在早期肾损伤的诊断与监测。80年代开始特别是进入90年代以来，已经提出了许多新的肾损伤标记物，在传统的肾功能检查和尿液分析之外，形成了一个新领域。
(一)肾小球损伤标记物
  l、尿微量白蛋白(mAlb)1982年Viberti等发现1型糖尿病时尿总蛋白在参考范围内，而尿白蛋白排泄增加，由此提出了”微量白蛋白尿”概念。并把它作为糖尿病早期肾损害一个敏感指标。
    这个指标80年代已被推广应用，90年代的研究更有深入。现在认为微量白蛋白尿是糖尿病的第一个临床信号，mAlb测定对糖尿病早期肾损害的监测价值已被公认。微量白蛋白尿的特征是白蛋白排泄30-300mg／天或白蛋白／肌酐比为30一300／lg肌酐，这样的水平用常规试纸法是阴性结果。一旦尿中白蛋白超过300mg／天，肾病即可确定，而且是不可逆的。已有国产试剂盒用于mAlb的测定。
  2、尿微量转铁蛋白(了Rf)也已成为肾小球损伤的重要标记物。有研究认为TRf尿是糖尿病微血管并发证较好的预报指标，可能比m灿能更早期地反映糖尿病肾小球损伤。 TRf可用ELISA，RIA或自动分析作免疫比浊测定
(二)肾小管标记蛋白
   肾小管标记蛋白是近年来肾病实验诊断领域的一个新的焦点。它可分为两类，一类是肾小管上皮细胞的各种酶(通称为尿酶)和从各段肾小管脱落的抗原；另一类称为低分子量蛋白，它虽不是肾小管细胞的固有蛋白，但可以作为反映肾小管重吸收作用的标记物。
   l、酶80年代经来在临床上应用过的尿酶已有十多种，有些酶已逐渐退出应用。仍见于文献报道的有N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)。丙氨酸氨基肽酶，β-半乳糖苷酶，γ-GT，亮氨酸氨基肽酶等。其中研究得最多最成熟的是NAG。 
   NAG最早应用于肾移植排斥反应的监测和药物肾毒性的早期诊断，80年代后期在糖尿病肾病领域的应用研究大量增加。并认为糖尿病肾病早期，尿中NAG的升高比mAlb的增加出现得更早。
进一步的研究认为糖尿病肾小管损伤可早于肾小球损伤和糖尿病肾小管损伤并非继发于肾小球病变的结果。
国内的一个研究报告，对随机选取的206例糖尿病人测定尿mAlb正常的病人中有27．6％NAG升高，提示这组病人以肾小管损伤为早期表现。
   由此形成一个新的观点，即主张把mAlb和NAG作为早期发现和监控糖尿病肾病的常规指标。
九、血糖升高不一定就是糖尿病
   众所周知，高血糖是糖尿病的主要特征之一，但体检时发现血糖高于正常值时可不要随随便便就给自己戴上“糖尿病”的帽子。因为糖尿病虽然表现为血糖升高，但并不是所有的血糖升高都是糖尿病。如下列情况均可表现为血糖升高，但均不是糖尿病 
   1.肝炎、肝硬化等各种肝脏疾病引起肝糖原储备减少时，可出现餐后血糖一过性升高。如积极治疗肝脏疾病，血糖便可恢复正常。
   2.应激状态下的急性感染、创伤、脑血管意外、烧伤、心肌梗死、剧烈疼痛等，此时胰岛素拮抗激素、促肾上腺皮质激素、肾上腺髓质激素、生长激素(这些激素均具有升高血糖的作用)等分泌增加，胰岛素分泌相对不足,使血糖升高。当应激状态消除后血糖会降至正常。
   3.饥饿时和慢性疾病患者体力下降时，可引起糖耐量减低，使血糖升高。积极治疗慢性疾病，改善体质可使血糖恢复正常。
   4.服用一些影响糖代谢的药物如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、速尿、女性口服避孕药、烟酸、阿司匹林、消炎痛等，均可引起一过性的血糖升高。停药后，血糖会很快恢复正常。
   5.一些内分泌性疾病如肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺机能亢进症等,可引起继发性血糖升高。原发病得到有效控制后，血糖可逐渐降至正常。
 　因此，体检发现血糖升高时，一定要排除引起血糖升高的上述因素
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