细胞长毛，新冠肺炎是否另有乾坤

作者 | 孙珊珊单位 | 哈尔滨医科大学附属第一医院前   言在疫情刚刚放开的大环境下，呼吸系统疾病患者突然激增，其中症状比较重的患者往往有年龄大，并伴随有其他基础病的特点，表象之下往往另有乾坤，不容忽视。案例经过患者男，89岁，因咳嗽十余天发热4天入院，口服布洛芬仍有发热，呼吸困难，以肺炎收入我院。查体结膜无苍白，周身皮肤无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。脾大。实验室检查结果如下：血常规生化凝血显微镜下观察细胞形态：患者外周血淋巴细胞百分比增高，散点图在淋巴细胞区域出现异常。形态上淋巴细胞也有异常的改变，多数都带有毛刺状凸起，并朝向各个方向，细胞核相对疏松。案例分析老年男患，因新冠病毒感染呼吸困难并发热来到我院就诊，经查体发现有脾大，白细胞明显增高，没有贫血，血小板正常，血常规镜下有异常淋巴细胞的出现，发现镜下异常淋巴细胞后马上提示了临床，临床请血液科进行了会诊，怀疑有恶性血液病的可能，遗憾的是最终家属放弃了骨穿等相关检查及治疗，并很快出院，所以没能进一步明确诊断。知识扩展01毛细胞：多毛细胞可见于脾边缘区淋巴瘤、多毛细胞白血病、脾B淋巴细胞淋巴瘤/白血病等。脾边缘区淋巴瘤SMZL，外周血显示有或没有绒毛淋巴细胞增多症，当绒毛淋巴细胞比例占淋巴细胞20%以上，常称为伴有绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤SLVL。02SLVL：伴有绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤SLVL，是一种原发于脾脏的慢性B淋巴细胞增殖性疾病，约占B淋巴细胞增殖性疾病的10%，代表一种低度恶性的B细胞淋巴瘤。Melo等在1987年首次报道本病，1989年FAB将SLVL归入慢性B淋巴细胞白血病组，本病极易与慢性毛细胞白血病HCL、幼淋巴细胞性白血病PLL、CLL混淆。临床特点：大多数患者年龄超过50岁，女性稍多于男性，临床症状无特异性，一般表现为乏力、腹部不适等。脾肿大是较为常见的临床体征，70%以上患者有脾肿大，少数患者可有肝肿大和或淋巴结肿大，淋巴瘤B症状少见。外周血淋巴细胞增多和出现绒毛淋巴细胞是SLVL的特征之一，淋巴细胞水平一般在（10~40）×109/L之间，SLVL细胞一般中等大小胞浆边缘不规则，有细小短绒毛，核质比比毛细胞高，胞核圆形，核染色质紧缩，半数细胞可见核仁。实验室检查发现50%的患者血清电泳出现小的“M”带，IgG或IgM通常小于30g/L，LDH常正常，但在转化时可明显增高。骨髓穿刺涂片显示不同程度淋巴细胞浸润，细胞形态与外周血相似，骨髓活检最常见为结节样浸润，病变呈进展的患者可以看到弥漫型密集浸润。SLVL与HCL可通过脾组织学检查来鉴别，SLVL病变主要在白髓脾小结，而HCL则多在红髓。免疫表型显示B淋巴细胞系标志，SmIgs、CD19、CD20、CD22、CD24阳性，对HCL有特征性的CD25、HC-2、LeuM5阴性，对CLL较有意义的CD5也阴性。细胞遗传学无特征性改变，最常见的是2、7、11、17号染色体异常。SLVL呈慢性过程，病程持续多年，5年生存率达78%。WBC计数、淋巴细胞比率高、血小板计数低、血LDH高、骨髓受累及高危转化者预后差。SLVL的治疗选择依靠患者的临床表现和体征，如果没有血细胞减少淋巴细胞轻度增生且较为稳定可采用“观望”治疗。脾切除为治疗首选，90%以上患者可改善脾亢，淋巴细胞增多也可改善。03HCL：毛细胞白血病HCL，是一种少见的特殊类型慢性B淋巴细胞白血病，约占淋巴细胞白血病的2%，以骨髓和外周血中出现毛细胞、脾大而浅表淋巴结不肿大为特征。BRAF-V600E基因突变阳性是诊断该病的特异性指标。HCL为惰性肿瘤，总体10年生存率＞90%。本病发病率低，以中老年人多见，中位发病年龄52岁，男女比例为4:1。起病隐匿，大约1/4患者无临床症状，通常在检查中偶然发现脾大或血细胞减少，最常见的症状为虚弱乏力、左上腹部不适（腹胀等）。贫血、发热、出血、机会性感染、体重下降、消化不良、食欲缺乏也是较常见的病征，比较少见的临床表现还包括皮肤血管炎、白细胞分裂性脉管炎、肺浸润、多关节炎和雷诺现象等。诊断要点：（1）临床表现：脾大（72%~90%患者可触及），巨脾常见（25%），部分患者淋巴结肿大（约15%存在腹膜后淋巴结肿大），但外周浅表淋巴结肿大不常见。（2）实验室检查：①血常规：大多数患者全血细胞减少，也可表现为两系或一系血细胞减少，仅10%-15%患者出现白细胞升高，几乎所有患者（98%）都会出现单核细胞减少，是一个非常敏感的指标（我国全血细胞减少者仅占36.4%，白细胞增高、淋巴细胞增多较常见）。②外周血和骨髓涂片出现毛细胞（仅是诊断的提示，而不是充分或者必要条件，脾边缘区淋巴瘤可见毛细胞；骨髓涂片观察毛细胞形态比外周血困难，几乎所有患者均出现显著的骨髓纤维化，常导致穿刺困难，有报道我国骨髓干抽较少见）。③细胞化学：耐酒石酸酸性磷酸酶TRAP阳性（逐渐被弃用）。④免疫分型：表达B细胞抗原（CD19、CD20和CD22）及表达CD25、AnnexinA1（骨髓活检及免疫组化中最特异的标记，在B淋巴细胞肿瘤中只有HCL表达，但并不是所有HCL都表达），此外还表达CD103（膜标志物中最为特异）、CD11c、CD25、FMC7，不表达CD5、CD10、CD23。⑤骨髓活检：典型的浸润模式，毛细胞胞质丰富，边界清晰，呈“煎蛋样”。⑥BRAF-V600E基因突变阳性（分子生物学中最特异的指标）。HCL多有外周血浸润，因此免疫分型和BRAF-V600E基因突变可采用外周血进行，当骨髓“干抽”时仍可进行外周血肿瘤细胞检测。04HCL细胞的超微结构分析：HCL与SLVL均为淋巴细胞源性肿瘤，临床症状、发病年龄、好发性别及病情经过均相似，容易造成混淆。HCL白血病细胞根据其超微结果，特别是细胞表面突起不同分为两型HCLI型和HCLII型HCLI（典型型），细胞表面有较多毛发状突起，细长且有分枝，有的可在细胞表面形成环形或半环状，核圆或不规则，异染色质较多，靠核膜分布，核仁不多见。HCLII型（变异型），电镜下细胞表面有较多毛发样突起，突起较I型短，但排列较密集，毛发状突起的直径与I型相似，粗细较均一，有的突起可见分枝，一般不形成环状结构。核多圆形或卵圆形，核仁多见。变异型HCL-v或称HCLII认为是属于典型HCL和幼稚淋巴细胞之间的一种中间型疾患。患者血中白细胞总数高，不伴有中性粒细胞减少或单核细胞减少，骨髓网硬蛋白通常不增加，穿刺抽取容易，一般不干抽。耐酒石酸酸性磷酸酶TRAP反应在典型HCL细胞为强阳性，而HCL-v为可疑阳性。免疫表型在CD11c、CD25、CD103差异较大，典型HCL为强阳性或阳性，而HCL-v为阴性或可疑阳性。HCL-v的白血病细胞有较高的核质比，凝聚的染色质和更加明显的中央核仁，胞浆突起较典型者短。对于有脾脏增大同时淋巴细胞比例增高，特别是光镜下出现“异常淋巴细胞”者，均应尽早进行电镜检查，以期对“异常淋巴细胞”的性质作出较准确的判断。总   结一个细胞，一个粒子，在广袤的世界里小之又小，但透过显微镜，我们根据这细微的变化可以了解到机体当下的状态，从而获得许多重要线索，及时将其提示给临床，提供出疾病诊断更加可能的方向，那么将有助于患者的及时诊治。【参考文献】[1]《临床检验基础》，第5版；[2]岑坚，杨平地，黄友章，向丹，伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤1例并文献复习，海员总医院学报，1009-3427（2003）01-0050-03；[3]公众号临沂血液，毛细胞白血病，2022.10.25；[4]官阳，徐惠，阮幼冰，毛细胞白血病和伴绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤的超微结构分析，电子显微学报，1000-6281（2005）05-0516-04.END
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