细菌性阴道炎用药后又查出霉菌，问题出在这里！

分享最近的一个线上问诊：晓月 （化名） ，女性，32岁，体重46千克，既往体健，孕0产0，否认药物过敏史。11月8日晓月问诊： 10月28日发生性关系，第二天去复查HPV细胞学检测 （TCT） ，白带检测有线索细胞 （当阴道分泌物中出现大量线索细胞时，一般预示患了细菌性阴道病） 。大夫给与甲硝唑和阿奇霉素各7天，另有阴道给药药物。阴道用药2天后来月经，口服药继续吃完，月经结束继续用阴道药物，发觉分泌物不对于11月7日复查白带，提示非常严重的阴道炎，霉菌细菌都有，自10月29日复查HPV以后否认性生活。晓月的问题如下：1.霉菌性阴道炎是否与甲硝唑和阿奇霉素用药有关？2.28日发生性关系，第二天查TCT，检查出现的伤口会导致阴道炎迅速扩散吗？3.除了阴道炎，有没有感染其他疾病的风险？我的回答：1.霉菌性阴道炎是否与甲硝唑和阿奇霉素用药有关？   霉菌性阴道炎，也就是外阴阴道假丝酵母病，主要表现 为外阴阴道瘙痒、白带增多。 白带的典型特征是白 色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。霉菌性阴道炎多发生在：长期应用广谱抗生素；妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等；胃肠道假丝酵母菌感染者粪便污染阴道；穿紧身化纤内裤及肥胖使外阴局部温度与湿度增加感染。霉菌性阴道炎多是内源性感染，性生活传染的可能性极低。长期应用广谱抗生素主要是指两种情况，一种是没有适应症的长期滥用，另一种是超过疗程没有停下来，继续长期服用。根据我国《细菌性阴道病诊治指南》 （2021修订版） ，对细菌性阴道炎 （BV） 的治疗如下： BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症，并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物，这样才能减少因使用抗生素导致的霉菌性阴道炎的发生。1.治疗指征：   （1）有症状的患者；   （2）妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。   2.治疗方案：   （1）选用抗厌氧菌药物：主要有硝基咪唑类药物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小，是较理想的治疗药物。局部用药与口服用药疗效相似，治愈率80%左右。由于甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低，不推荐用于治疗BV。具体用药方案见下图。   （2）其他治疗方法：微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂、中医药对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。   （3）尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出，但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益，故男性性伴无需常规治疗。   大夫让晓月服用甲硝唑和阿奇霉素各7天来治疗细菌性阴道病，而指南推荐的是一种。两种抗生素口服7天，不能排除是抗生素的使用，导致阴道内益生菌乳酸杆菌减少，促使霉菌大量繁殖，进而引起霉菌性阴道炎。2.28日发生性关系，第二天查TCT，检查出现的伤口会导致阴道炎迅速扩散吗？   第9版《妇产科学》生殖细胞脱落细胞检查 （包括子宫颈刷片） 中提到：采集标本前24小时禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药。这个要求主要是避免影响检查结果的准确性。晓月担心性生活和TCT都有可能导致阴道出现小的伤口，这些伤口会导致阴道炎的迅速扩散吗？首先说明的是无保护的性生活，也就是不戴套的为爱鼓掌，的确有可能在女性的生殖道留下小的伤口，阴道里的致病菌有可能因此入侵人体。不过 TCT是无创检查，不会留下伤口。晓月目前属于混合性阴道炎 （mixed vaginitis） ，也就是是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。《混合性阴道炎诊治专家共识》 （2021版） 中指出： 在关注各种阴道炎症混合感染的同时，子宫颈、阴道同时存在感染的问题也需要被关注。 如外阴单纯疱疹病毒2型 （HSV‐2） 、子宫颈沙眼衣原体 （chlamydia trachomatis，CT） 、淋病奈瑟菌 （neisseria gonorrhoeae，NG） 、支原体 （mycoplasma） 及HPV （人乳头瘤病毒） 等病原体的感染都可能与阴道炎症同时存在，且往往子宫颈感染症状隐藏较深，大大增加了诊断的难度。因此，临床医师在正确诊断、规范治疗混合性阴道炎的同时，对外阴、子宫颈的上述病原体的联合感染也应加以考虑。3.除了阴道炎，有没有感染其他疾病的风险？   针对晓月的担忧，我的建议是晓月可选择阴道微生态检测，同时检查沙眼衣原体、支原体、淋球菌等，排除有无相关致病菌的感染。针对晓月目前细菌性阴道炎+霉菌性阴道炎的情况， 推荐： 口服硝基咪唑类+局部抗真菌药物；局部联合给药 （硝基咪唑类+抗真菌药物如克霉唑等） ；口服联合给药 （硝基咪唑类+抗真菌药物如氟康唑等） 这三种用药方案。因为晓月已经口服1周的甲硝唑和阿奇霉素， 复查依然存在细菌性阴道炎，我的建议是排除药物禁忌，晓月可以改为替硝唑；至于霉菌性阴道炎，晓月可以采用局部抗真菌药物，同时可以继续使用乳杆菌等微生态制剂，恢复阴道微生态平衡。用药期间暂时避免性生活。 用药后复查， 除了确认症状、阳性体征和病原体均消失，也要进行阴道微生态的评估； 如不能进行阴道微生态评价，需确认阴道清洁度和阴道pH值达到正常。-THE END-来源：付虹医生  
（责任编辑：dawenwu）