病例一
患者，男，61 岁，因“发热、呼吸困难5d，心肌标志物升高1 d”于2014 年12 月17 日来我院急诊就诊。5 d 前患者无明显诱因发热，体温最高39 ℃，伴有畏寒、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽、咳黄色黏痰、呼吸困难。
体格检查：
体温37.3 ℃，呼吸频率18 次/min，心率72 次/min，血压120 /60mmHg，动脉血氧饱和度88%。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在干啰音，右下肺为著。心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹部查体(－)，外周血管杂音(－)，双下肢未见水肿，足背动脉搏动正常。
辅助检查：
心肌标志物:：cTnI 149.716μg /L，CK-MBmass 186μg /L，CK 3 573 U/L，NT-proBNP 3 615ng /mL，检测结果均升高。12月17日至24日12次心肌标志物检测结果呈动态变化且各心肌损伤标志物动态变化一致。心电图: Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6 ST 段轻度压低，无动态变化。超声心动图: 12月18日急诊床旁超声心动图( echocardiogram，Echo) 提示升主动脉及主动脉根部增宽，轻度主动脉瓣关闭不全; 左房轻度增大，轻度二尖瓣关闭不全; 左室松弛功能减低。左室射血分数( left ventricular ejection fraction，LVEF) 57%。12月22日急诊复查Echo，结果显示主动脉瓣退行性变，左室松弛功能减低，LVEF 64%。血常规: 12月17日WBC计数8.59×10^9 /L，中性粒细胞比率(N) 85.1%，血红蛋白(Hb) 123 g /L，血小板计数(PLT) 119×10^9 /L; 12月18日WBC 10. 35×10^9 /L，N 77.6%，Hb117g /L，PLT 203×10^9 /L。
诊疗经过：
1. 12月22 日心内科会诊意见
心肌损伤标志物明显升高，但心电图、超声心动图均未见明显异常，结合患者上呼吸道感染症状、入院时低血压、心肌标志物及血常规结果，有病毒性感染致病毒性心肌炎可能。同时该患者有高龄、高血脂、吸烟三大危险因素，考虑急性非ST 段抬高性心肌梗死( non-STelevationmyocardial infarction，NSTEMI) ，但该患者无胸痛等心绞痛症状，一般状况良好，心电图及两次超声心动图结果与心肌标志物升高幅度不同步，建议检验科参与查房并进一步确认心肌标志物结果。
2.检验科会诊意见
(1)排除标本异常； ( 2) 核实其他项目的可能干扰
3.治疗、进一步检查、确诊
诊断结果心肌标志物结果确定可靠无误后，为进一步明确升高原因，该患者被收入心内科病房进一步诊治，经抗感染、雾化、护肝、营养心肌等治疗后，患者呼吸困难等症状缓解，根据Ehco、MRI、CAG 检查结果，结合心肌坏死的血清心肌标志物的动态变化，该患者最终明确诊断为急性心肌梗死，左主干+ 三支病变(累及前降支、左回旋支、右冠状动脉)。
病例二
前几天查房，病房中有一名自其它科室转科过来的病人。该患者既往无高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素，平时生活规律。本次因活动后气紧入院，初步诊断为肺部感染。入院后多份心电图无异常，但心肌损伤标志物提示肌钙蛋白明显升高，并伴有BNP升高，故考虑为心肌梗死。给予抗凝、抗血小板、利尿等处理。患者无任何好转，遂邀请心内科会诊，并要求转入心内科继续治疗心肌梗死。结合其呼吸道感染病史、入院后有腹泻症状、加之超声提示左心室整体搏幅均降低，且心电图和心肌损伤标志物无动态演变，故考虑为急性心肌炎，经甲强龙等治疗后迅速好转。
一、关于肌钙蛋白I
两个病例都提到的肌钙蛋白I有着怎样的来头呢？
心肌钙蛋白I是一种收缩蛋白，仅存在于心肌中。它是肌钙蛋白复合(I、T、C) 三个亚单位中的一个，并与原肌球蛋白在肌原纤维的细丝里结合成肌动蛋白。研究发现cTnI是游离型肌钙蛋白I(游离型TnI)，它能和肌钙蛋白C( 二元 IC)、肌钙蛋白T( 二元 IT) 或者同时与肌钙蛋白C 和肌钙蛋白 T (三重ITC)复合。
cTnI的生理作用是在没有钙的情况下抑制肌动蛋白- 肌球蛋白复合物中ATP酶的活动，以阻止肌肉收缩。14 可确定三个异构体：
• 每个分子量为19,800 Da的快肌钙蛋白I和慢肌钙蛋白I，分别在急性痉挛骨骼肌纤维和慢性痉挛骨骼肌纤维中显示。
• 分子量为24,000 Da 的cTnI 在N 终端上含有一个附加的31 氨基酸残留物。
哺乳动物中cTnI 的排序在心脏15 和骨骼 16 的形式上有很重要的差异。 所有三个肌钙蛋白I 异构体都由不同的基因进行解码。人肌钙蛋白 I 中显示只有 52% 和54% 的氨基酸排序分别和人高速和低速骨骼肌钙蛋白I 是异体同形的。 Access AccuTnI 所用的一对单克隆抗体对cTnI 是具有特异性的。
此外，有资料明确记载，骨骼肌无法显示出cTnI，无论在发展过程中或刺激反应过程中都无法显示。因此,cTnI 的绝对心脏特异性允许心脏和骨骼损伤间差异的存在，也承认心肌梗死的诊断区别于肌肉损伤 ( 横纹肌溶解、多发性创伤) 和非心脏手术。在出现不稳定心绞痛(UA)21和充血性心力衰竭 (CHF)22的情况下，记录下了升高的肌钙蛋白 I 水平。
心肌钙蛋白I 的测定在对患有不稳定型心绞痛或非ST段抬高型急性冠脉综合症的病人进行风险分层的过程中起着很重要的作用，和这些疾病有关的风险是死亡率、 心肌梗死或需要血管重建步骤的缺血事件发生率的增加。
冠状动脉疾病在美国不仅是导致死亡的第一大杀手，而且还和其他威胁生命的并发症有关。冠状动脉病情的发展有时是不可预料且突发的，它和危险度不断增加的心脏方面的因素有关，如死亡、心肌梗死(MI) 或住院进行紧急血管重建。因此，有缺血症状的病人需要进行及时和快速的处理。将具有特异性和灵敏度的心脏标志物( 肌钙蛋白I 和 T ) 和其他的临床发现和病人病史结合起来，可以更准确地判断出患有MI 心肌梗死的病人。这些特定的心脏标志物也可以用来辨别患有短期或长期心脏疾病的高风险病人( 结束点/ 结果)。
急性心肌梗死(AMI) 中cTnI 水平的升降和其在CK-MB 中的形式相似。建议在早期选择治疗方式时应至少收集3 个血样。23 心肌 ( 层) 中的cTnI 水平是CK-MB 中的13 倍，并且通常不在血液中循环，所以噪音比例的信号对心肌坏死的检测来说更有利。24 多个研究数据表明，在胸腔开始疼痛后的3–6 个小时内可检测出肌钙蛋白 I 水平 ( 高于非AMI 样本的引用值)。大约在12–16个小时后肌钙蛋白 I水平达到最高值并在AMI后持续升高4–9天。这些相同的研究说明，没有接受溶栓疗法的病人出现cTnI 浓度最高值的时间要晚一些。
二、肌钙蛋白升高还与哪些疾病相关？
《美国心脏病学基金会杂志，JACC》曾发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”，以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。该共识强调纠正目前“只管后果，不管过程”的惯性思维，必须知道高敏肌钙蛋白升高的原因归因于四个方面：1型心肌梗死或2型心肌梗死；非ACS急性病情状况；或非ACS慢性病情状况。
非心肌缺血性急性心肌损伤主要有下列情况：
1.由于cTn具有心脏特异性，而且在正常人血清中含量极低，所以在急性冠脉综合征初期，cTn检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高。诊断应结合患者的既往病史、高危因素、心电图变化、其他检验指标以及相关影像学检查。
2.心力衰竭患者cTn轻度增高，可作为判断临床预后的指标。cTn升高与急、慢性心力衰竭患者左室射血分数降低显著相关，并与心衰严重程度和预后相关。这是因为缺血性或非缺血性心肌细胞死亡或凋亡会导致心肌细胞进行性丧失，从而引起心衰加重，而心肌细胞损伤也会引起cTn升高。
3.射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高，检测多为弱阳性，其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起cTn升高,但这种升高无预后判断意义。
4.经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后往往发现患者cTn轻度升高，心脏手术后也总伴有轻度cTn升高，这些cTn无疑来源于心脏，但其病理机制和预后意义仍然不明确。另外，冠状动脉搭桥（CABG）围手术期心肌梗死和“正常”心肌细胞损伤（如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤）引起的cTn升高很难区分。
5.在病毒性心肌炎急性期，患者血清cTn阳性率达88.9%、34%的心肌炎患者伴有cTn升高。另外，急性心包炎也可表现为cTn升高，虽然心包无cTn，但病变累及壁层心肌也会引起这种变化。
6.具有心脏毒性的化疗药物也会导致cTn升高，原因是药物毒副作用可引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌病和心包炎。
7.心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病）可侵及心肌心包外间质，心肌细胞受挤压会连续释放cTn。
8.心肌钝性损伤可引起致命的心律失常、心衰，往往伴有cTn升高。
9.肾功能衰竭和终末期肾病时cTn可达较高峰值，并且cTn升高可长期存在。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有cTn升高，则需有重复检查示明显的cTn升高才能确定急性心肌缺血。
10. cTn仅在剧烈运动时升高，对运动员测定血清cTnI浓度可避免检测肌酸激酶同功酶（CK-MB）可能导致的假阳性结果，有助于监护运动量。
11.由于cTn阳性定义为高于参考值99百分位，因此1%正常健康人群也可有轻度的cTn升高。但临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性，须通过冠状动脉造影得出最后确诊。
12.还需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括主动脉夹层或肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球形综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症、重症肺炎、烧伤等严重病变。
三、小结
1、肌钙蛋白升高提示心肌损伤，对心梗并非特异性，可见于多种疾病。
2、鉴别诊断要综合临床病史、心电图、肌钙蛋白动态变化来明确诊断。
3、无论何种疾病，肌钙蛋白水平升高都提示预后不良。
4、应当强调的是要做好对肌钙蛋白检测方法的质量控制。
5、从心肌梗死分型可以看出，冠状动脉造影并非心肌梗死诊断金标准。
6、心肌梗死是临床诊断，非实验室诊断、非心电图诊断、更非影像学诊断。
（责任编辑：xgh）
