肺泡灌洗液中的“脂”述真相

作者 | 张丽中 郑双双 马莉单位 | 山西白求恩医院检验科前  言肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）的常规检查主要包括细胞数量（红细胞、有核细胞）及各类有核细胞所占百分比，各类细胞、寄生虫、结晶，细菌或真菌及其它有形成分[1]。这天收到一份中年男性的BALF标本,外观无色微浊，细胞总数为110×106/L，其中淋巴细胞5%，中性粒细胞15%，巨噬细胞80%。同时镜下还观察到许多大小不等的折光性较强的物质，且形状不一。这是什么物质？日常工作中我们见到类似折光性的物质怀疑是脂肪球，可是形状大小似乎和我们见到的粪便中脂肪球不完全相同，高倍镜（×40）下所见如图1。离心后涂片，瑞士-吉姆萨染色（×100），如图2。图1图2 为进一步求证，我们又用脂肪特异的染液油红O进行涂片染色，镜下（×10）显示细胞间有大小形状不一的脂滴。如图3。图3为什么BALF中会出现脂滴呢？下面来看一下案例经过。案例经过病史简介：男性，39岁，主因“咳嗽、右侧胸痛、气短1余天”急诊入院。在当地医院接受哌拉西林-他唑巴坦治疗，但症状未缓解。既往身体状况良好，没有高血压和糖尿病的迹象。否认有任何药物和食物过敏史。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压127/82mmHg，神志清楚，语言流利，右肺呼吸音弱，可听到管状呼吸音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：BALF涂片和痰培养均为阴性。肝肾功能未见异常。胸部CT检查：右肺中叶炎症伴实变。如图4。 图4气管镜检查：右侧支气管中间黏膜轻度充血，支气管壁有白色、黄色小可疑油性物质附着。主支气管及其分支粘液光滑，管腔内无狭窄及肿瘤。如图5。 图5诊断：追问病史，患者承认就诊前一天有误吸少量柴油史，结合吸入史和以上检查诊断为外源性脂质性肺炎(exogenous Lipoid pneumonia，ELP)。案例分析ELP是一种由动物、植物或矿物来源的脂质在肺中沉积所致少见的肺炎[2]，临床表现不特异，常常容易被误诊。01常见的病因1、医疗源性外源性类脂性肺炎。a使用油性泻药或油性润滑剂治疗便秘、肠梗阻，如液体石蜡[3]。b脂质类滴鼻剂治疗鼻炎，如维克斯达姆膏和复方薄荷脑滴鼻液[4,5]。c改善口腔健康相关的脂类用品，如油拔[6]。2、职业暴露。有机玻璃厂（脂质粉尘）、汽车修理厂（汽油、柴油）、杂技表演者（“吃火”）等。3、吸电子烟[7]。4、误吸除草剂和杀虫剂。5、此外，ELP在老年人、咽喉/食管解剖异常、神经系统疾病中也有增加[8]。02临床表现取决于吸入脂类的类型、数量和频率。动物油，如猪油和牛奶，水解后产生大量游离脂肪酸，激活淋巴细胞，引起结缔组织增生和坏死，从而促进炎症。动物油造成的肺损害最为严重，包括肺泡水肿和肺出血。植物油和矿物油通常会引起轻度到中度的炎症。值得注意的是，矿物油可以抑制咳嗽反射和气管纤毛的运动。一旦吸入肺内，就不容易从气道排出[2]。急性大量吸入可导致发热、咳嗽、呼吸困难；慢性持续吸入可无症状，或仅为轻微咳嗽、咳痰、咯血、体重减轻等非特异性症状。在本病例中，最初因吸入少量柴油引起的非特异性咳嗽，随后症状加重，最终感到呼吸困难。因此，一旦发生误吸，应提醒患者及时治疗，否则将危及生命。03影像学检查胸部X线诊断吸入性疾病的准确性较低，高分辨率计算机断层扫描是建立类脂性肺炎诊断的最佳成像方式[2]。最常见的表现是双下叶支气管血管束的实变和磨玻璃样影。有时还会看到“铺路石征”、孤立或分叶结节和肿块影。但是这些都是ELP的非特异性放射学特征，因为许多物质的吸入均可导致肺实变影。ELP最典型的发现是脂肪衰减区域的存在。然而，由于油扩散至肺实质中并与肺纤维化和/或炎症性渗出物的成分混合，测量得到的衰减值高于纯油。因此，在影像学上仍不易识别ELP。04肺泡灌洗液检查BALF的外观可能对诊断有提示作用，含脂质多的BALF可因脂肪球漂浮于表面而呈现出白色或混浊的液体。其次，通过对BALF的生化分析也有助于诊断，特定类型吸入油可以通过光谱法或色谱法确定。组织病理学检查是诊断外源性脂质性肺炎的金标准。肺泡灌洗液细胞学表现为富含脂质的巨噬细胞和脂肪滴对本病有较高的诊断价值。05诊断依据主要包括油脂性物质的吸入史或接触史、相对特异的影像学改变、灌洗液或肺组织病理检查有脂滴或含脂质的巨噬细胞。06治疗方法目前还没有对此病有统一的治疗指南。但是，大家一致认为，关键的措施是确定和停止暴露于有害物质。一些工作场所的预防是必不可少的。各种形式的暴露应该由职业医生监督，特别是石蜡制剂相关的支持和保守治疗。其他支持性措施，如氧疗和清除肺内脂质。另外一个很重要治疗方法史进行肺泡灌洗，但也有部分患者支气管灌洗会妨碍巨噬细胞吞噬脂质。有报道称全身使用皮质类固醇可减缓炎症反应，然而类固醇疗法仍然存在争议，建议仅适用于严重的病例。07预后ELP的病程转归取决于吸入油的类型、数量和分布。通过治疗，大多数急性表现患者的临床和影像学都有所改善，类似于通常的肺炎病程。一些病变可致肺纤维化和肺体积减小。患者停止接触脂质物质，症状和放射线异常可能会在几个月内缓解，但咳痰可能会持续多年。病例总结识别ELP的各种临床、放射学和组织细胞学表现很重要，以便及时和准确地诊断，从而降低发病率和死亡率。BALF的细胞学检查对ELP的诊断有非常重要的意义。作为检验工作者，要不放过任何蛛丝马迹，勇于探索求真。致谢感谢我院呼吸科李筱妍主任和病理科刘玲玲医师。【参考文献】[1]周道银,吴茅,许绍强,等.支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识(2020)[J].现代检验医学杂志,2020,35(6):4-8.[2]Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, et al.Exogenous lipoid pneumonia.    Clinical and radiological manifestations. Respir Med 2011, 105(5):659-666.[3]Jeelani HM, Sheikh MM, Sheikh B, et al. Exogenous Lipoid Pneumonia Complicated by Mineral Oil Aspiration in a Patient With Chronic Constipation: A Case Report and Review. Cureus. 2020,12(7):e9294.[4]路明,闫葳,朱翔,等.长期应用复方薄荷脑滴鼻液导致外源性脂质性肺炎1例[J].北京大学学报（医学版）,2019,51(2):359-361.[5]Cherrez Ojeda I, Calderon JC, Guevara J, et al. Exogenous lipid pneumonia related to long-term use of Vicks VapoRub® by an adult patient: a case report. BMC ear, nose, and throat disorders. 2016, 16:11.[6]Kuroyama M, Kagawa H, Kitada S, et al. Exogenous lipoid pneumonia caused by repeated sesame oil pulling: a report of two cases. BMC Pulm Med. 2015, 15:135.[7]Davidson K, Brancato A, Heetderks P, et al. Outbreak of Electronic-Cigarette-Associated Acute Lipoid Pneumonia – North Carolina, July-August 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019, 68(36):784-786.[8]Boutros J, Muzzone M, Benzaquen J, et al. A case report of exogenous lipoid pneumonia associated with avocado/soybean unsaponifiables. BMC Pulm Med.2019, 19(1):234.END
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