文：淮南子、薛国辉
好坏胆固醇
血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称，而与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯，其他还有游离脂肪酸和磷脂等。血脂异常是心血管疾病的一个重要危险因素，之所以不再称为高脂血症就是因为这其中还包括所谓“好胆固醇”的下降。我们知道循环血液中的胆固醇和甘油三酯必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白五兄弟。
脂蛋白五兄弟
血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是高密度脂蛋白分子所携的胆固醇，就是被认为的所谓“好胆固醇”，研究表明其具有抗动脉粥样硬化并减少心血管发病风险的生理效应。而“坏胆固醇”就是被低密度脂蛋白携带的胆固醇（LDL-C），可引起血管狭窄，导致冠心病、脑卒中等严重疾病。这甚至已经成为人尽皆知的传统认知。降低坏的，提高好的，保护心血管！
胆固醇运载中有两辆小推车：HDL和LDL，它们的工作类如下面漫画所述：一个在组织和外周血中巡游，将多余的胆固醇集合装车运回肝脏回收利用或排出体外，甘当清道夫；而另一个则在背后使坏，将多余的胆固醇装载，超载后小推车趴窝在血管壁动弹不得，久而久之形成粥样硬化。如果HDL和LDL的数量失衡，遭殃的便是血管。
坏的真坏，好的呢？
“坏胆固醇”的坏可以说在医学界形成了共识。他汀类药物疗效明确，可降低LDL-C，同时显著降低冠心病患者的死亡率！目前大量的流行病学和基础研究都表明LDL-C水平越低，心脏病发作的风险就越低。今天不谈“坏人”，说说“好人”吧。
HDL因成分和功能较为复杂，目前多采用检测HDL中胆固醇的含量，即用HDL-C的水平来替代HDL水平。这里HDL指的是脂蛋白颗粒的特性，而HDL-C则代表的是检测水平。既往大量研究证实HDL-C每升高0.026mmol/L，冠心病发病风险下降2%-3%，心血管病病死率下降3.7%-4.7%。值得好胆固醇的美誉！也许未必！
研究不断揭露好的未必真的好！
近年的研究却发现了HDL-C也可能在玩无间道，其好人角色受到不断的质疑。2016年美国宾夕法尼亚大学的研究人员发现基因敲除小鼠HDL-C主要受体清道夫受体B1可显著增HDL-C水平，但同时却增加了小鼠心脏病的发病风险；同时在高HDL-C水平的人群中通过基因测序检测出编码清道夫受体B1的突变体，而这一人群冠心病的风险却显著增加。据此可推测单纯升高血浆HDL-C水平或许并不能减少心血管病的风险。而由此项研究掀起了对HDL-C好人与否的大探讨！2018年由英国牛津大学和中国医学科学院合作的一项研究纳入中国5个城市和5个乡村共151217名受试者，发现携带转移胆固醇的胆固醇酯转运蛋白功能性变异与HDL-C的水平密切相关，而与LDL-C并不相关。而随访后发现携带这类突变的人群心脑血管疾病发病风险并未降低。这也提示在不降低LDL-C水平的前体下，增加HDL-C水平并不能保护心血管。
除了遗传学角度，今年8月份来自欧洲心脏病学会年会上公布的一项最新研究显示，HDL-C水平介于41-60 mg/dl（1.06-1.55 mmol/L）时死亡和心肌梗死风险最低，而超过60 mg/dl时风险却增加近50%。该研究指出“我们的研究结果很重要，这为‘极高水平HDL-C可能没有保护作用’又增添了证据，而且与其他类似研究不同的是，该研究的对象以心脏病患者为主。”关于高HDL-C水平增加不良心血管事件风险的原因，目前并不十分清楚。有研究人员推断，极高水平HDL-C可能代表HDL-C功能失调，从而促使心血管疾病发生。
好胆固醇这个词该放弃吗？
毕竟携带突变体的人群或者较高水平HDL-C的人群基数较低，而对于95%的人群来说，HDL-C扮演的确实是好人的角色。当然也有学者认为应该停止使用这个词，因为HDL-C的生物学效应可能非常复杂，有益的、有害的或不好不坏的。而这个词会误导大众。而关于HDL-C到底是发挥保护作用，还是导致疾病，我们目前依然很无知。也许辩证的看待HDL-C的效应更为恰当！
参考文献
1、Rare variant in scavenger receptor BI raises HDL cholesterol and increases risk of coronary heart disease.
2、Millwood I Y, Bennett D A, Holmes M V, et al. Association of CETP Gene Variants With Risk for Vascular and Nonvascular Diseases Among Chinese Adults.
3、Allard-Ratick, M. HDL cholesterol — A moving target.
（责任编辑：xgh）
