胸部检查：肺和胸膜视诊的三步曲

注意事项：医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。肺和胸膜视诊是胸部检查中的重要检查之一，主要包括以下三个方面：(1)观察胸廓形态及肩胛下角的位置及脊柱的四个生理弯曲：     ①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5,两侧对称， 无局部凹陷或凸起。     ②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻胸(鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸等)。(2)呼吸运动：注意观察呼吸频率 ( 应在病人不觉察时计算之 ) 、节律，类型，深度以及两侧呼吸运动是否相等。（见下文总结）(3) 胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧枝循环，有胸壁静脉怒张， 并注意血流方向的检查。关于呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。而当疾病发生时，呼吸运动也发生相应的改变：1.肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。2.腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。3.“三凹征”：上呼吸道部分阻塞患者，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷；4.吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞，如气管异物等所致吸气时间延长；5.呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿等下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气时间延长。呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸为12～20次/min，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约44次/min，随着年龄的增长而逐渐减慢。呼吸节律呼吸困难的体位1.端坐呼吸：心衰、二尖瓣狭窄、重症哮喘、重度慢阻肺；2.转侧或折身呼吸：心衰、神经性疾病；3.平卧呼吸：肺叶切除、神经性疾病、低容量、肝硬化（肺内分流）。
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