腰痛，不仅仅是退变所致，还要警惕胰腺癌!

病史摘要男性，45岁，2022年8月因咳嗽、腰痛就诊，外院MR提示：胸11-骶1椎体内多发斑片状异常信号，考虑转移瘤，外院胸部CT提示：双肺炎症、纵隔淋巴肿大，胸椎及肾上腺异常。既往：直肠息肉（摘除术后，病检不详），腰椎间盘突出症，偶有皮肤过敏。于2022年9月2日至我中心行全身PET-CT检查。检查图像PETCT-MIPPETCT-冠状位（骨窗）PETCT-矢状位（骨窗）PETCT-横断位PETCT-横断位PETCT-冠状位PETCT-冠状位PETCT-横断位PETCT-冠状位PETCT-冠状位PETCT-横断位（肺窗）PETCT-横断位（肺窗）PETCT-横断位（肺窗）PETCT-冠状位（肺窗）PETCT-矢状位（肺窗）PETCT-矢状位（肺窗）肺部CT-MPR肺部CT-MPR影像诊断下颌骨、双侧肱骨、锁骨、左侧肩胛骨、胸骨、双侧多个肋骨、脊柱各椎体及附件、骨盆各骨及双侧股骨上段骨质密度异常（溶骨为主），左侧锁骨上窝、左侧腋窝、纵隔内、心膈角区、右侧膈肌脚、肝门区、腹膜后、肠系膜多发淋巴结显示并不同程度肿大；双肺散在多发结节状、斑片状密度增高影，左侧肾上腺增粗，胰腺尾部低密度影，上述病变糖代谢不同程度增高，以上改变考虑恶性病变，来源于血液系统可能性大（淋巴细胞性白血病？），双肺、左侧肾上腺、胰尾浸润，建议骨髓穿刺活检除外肺部、胰腺来源恶性肿瘤。病理结果胰腺癌病例小结该病例双肺、全身淋巴结及多处骨骼多发病变，糖代谢显著增高，诊断恶性肿瘤较明确，但因胰尾病变较小、对周围组织侵犯不明显，实验室检查未提示明显异常，其主要表现为淋巴系统、骨骼系统侵犯，因此判断来源较为困难。病症概述胰腺癌为胰腺恶性肿瘤中最常见的病变，约占75-90%；发病年龄以40-70岁为高峰，男女比例约2.5:1。病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关。临床表现常表现为腹痛、背痛，体重下降及恶病质。（1）胰头癌：无痛性黄疸；（2）胰体尾癌：背痛明显，病人常不能准确说出疼痛位置；常以手掌去触摸，病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。影像表现（1）CT影像表现：实性肿块（84.2%）或弥漫肿大(13.3%)，腺体外形模糊或密度不均，通常为略低密度或等密度。增强：早期明显强化，峰值早于肝脏，相对乏血，约93%表现为不均匀的低密度，肿瘤远端胰腺萎缩和胰管扩张。胰胆管扩张：胰头肿块可致胰胆管狭窄、梗阻，其上层面扩张，可见典型的“双管征”。胰周脂肪消失：常提示肿瘤与器官粘连；胃肠道壁不规则及增厚、甚至充盈缺损，才能肯定为受侵。血管受侵及淋巴结转移：周围血管受侵及包裹，血管边缘模糊，血管根部被包埋。远处转移：肝转移的比例很高，约占36%-55%；其它依次为肺、脑和骨，肾上腺。继发囊肿：约6%-8%的胰头癌可在体尾部发生贮留囊肿；贮留囊肿近端有软组织肿块。腹水：肝脾外带半月形水样低密度区。原因可能为门脉高压；或癌肿扩散到小网膜囊或腹膜腔，均属晚期表现。（2）MR影像表现：胰腺肿块：T1WI为低或稍低信号，T2WI为略高或混杂信号，抑脂序列可区分出肿块。增强扫描：正常胰腺明显强化，肿瘤部分仅轻微强化。胰管、胆管：MRCP可清晰地显示狭窄、扩张的胰胆管。胰周脂肪受侵：早期浸润，可见胰周脂肪中出现条纹状或毛刺状低信号影；晚期，脂肪间隙消失。血管受侵和淋巴结转移：MRI显示血管受侵优于CT，血管壁毛糙、模糊、狭窄以及闭塞均可清楚显示，特别是对紧贴胰腺的脾静脉、肠系膜上动静脉和腹腔动脉的判断准确率高，对淋巴结转移的判断，与CT相同。鉴别诊断（1）急性胰腺炎：可有暴饮暴食病史或胆道疾病病史，胰腺明显肿胀，密度可不均匀，边缘模糊，增强扫描实质不均匀轻度强化。胰腺周围如肾前筋膜、侧锥筋膜多增厚，浑浊。实验室检查淀粉酶、脂肪酶升高有助于鉴别诊断。（2）慢性胰腺炎：胰腺癌病变区多肿大，局限，多位于胰头，边缘不规整，液化坏死多见，钙化罕见。后者多表现为胰腺萎缩，钙化发生率较癌者多见，特别是沿胰管走行分布的钙化是慢性胰腺炎的特点。癌性胆管扩张多表现为突然截断，胆道扩张程度严重，可见“双管征”，炎性狭窄多表现为轻度-中度扩张。无转移、周围侵犯等恶性肿瘤的征象。（3）胰腺淋巴瘤：分为原发性（PPL）和继发性（SPL），PPL主要表现为以胰腺肿块为主要病灶伴或不伴胰周淋巴受侵犯，较罕见，常见病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤，平均发病黏连65-69岁，男性多见。而SPL是指淋巴瘤不仅侵及胰腺组织，还侵犯其他脏器和其他部位淋巴结，其肿瘤标志物（CEA、CA199等）大多正常。治疗及预后治疗：原则以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。预后：胰腺癌预后极差。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，生存率可提高。参考文献等相关资料：[1] 国家卫生健康委办公厅. 胰腺癌诊疗指南(2022年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(5):10.[2] 俞婕妤, 边云, 陆建平. 影像组学在胰腺癌诊治中的应用进展[J]. 放射学实践, 2022, 37(2):6.[3] 李全. F-FDG符合线路PET/CT联合增强CT在老年胰腺癌临床诊治中的应用价值[J]. 中国老年学杂志
（责任编辑：dawenwu）