致命的方向盘损伤

仅供医学专业人士阅读参考患者 女，33岁。 凌晨以“ 8小时车祸后腹部碰撞方向盘后出现腹部弥漫性疼痛 ” 从基层 医院 转至我院 ， 急诊CT（图1）提示十二指肠降段周围大量渗出，伴有少量气体，十二指肠破裂水平段破裂可能。 胰腺改变，考虑胰腺破裂可能 ， 伴腹盆腔大量积液 。 WBC：27.89*10^9,NEUT：94.8% ， HGB：136g/L , T:36.3,P:110次/分,R：22次/分,BP：95/50mmHg 。入院诊断 ：1.车祸伤2.腹部闭合性损伤3.急性弥漫性腹膜炎4.感染性休克5.十二指肠破裂？6.胆囊破裂？7.胰腺破裂？8.小肠及系膜损伤？ 立即绿色通道行手术治疗。图1 患者入院腹部CT提示十二指肠降段周围渗出伴小气泡影术中探查见 ：探查见腹腔大量褐色液，为胆汁混合血液，约800ml，见右侧结肠旁沟腹膜后肿胀隆起，内可见褐色液弥漫（图2）。见右侧结肠旁沟，腹膜后肿胀隆起，内可见褐色液弥漫，范围从回盲部至结肠肝曲、十二指肠区，内侧至小肠系膜根部（图3）。游离十二指肠外侧腹，见第2、3段交界处十二指肠几乎横行断裂，仅胰腺侧约1/4周肠壁尚连续。胆汁，食物残渣溢出。术中确诊为十二指肠断裂，4级（图4）。经破裂处探查十二指肠乳头正常，距离断裂处2.5厘米（图5）。因十二指肠损伤严重，修补有可能失败，急诊行胰十二指肠切除术也有很大的风险，术中经与家属充分沟通，告知不同术式的利弊，家属知情同意，急诊行十二指肠破裂修补术。充分游离十二指肠周围，间断全层修补，再间断浆肌层修补破裂处。同时行横结肠系膜修补术、胰腺被膜松解术、十二指肠造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔脓肿冲洗引流术（图6）。术后诊断为：车祸伤、闭合性腹外伤、急性弥漫性腹膜炎、十二指肠破裂（4级）、胰腺挫伤、创伤性胰腺炎、横结肠系膜裂伤、小肠挫伤、胆囊结石、慢性胆囊炎。图 2图3图 4图5图 6术 后转入ICU治疗。病情稳定后患者转入我科继续治疗，双套管冲洗腹膜后，患者每日大量胆汁样引流液自十二指肠缝合口引流管引出，3天后引流逐渐减少。术后8日患者出现腹痛，发热，心率快，中性粒细胞和白细胞、CRP升高等感染性休克表现，术后9日（2020年3月26日）晚间换药见切口裂开，脓性液渗出，再次急诊全麻下行剖腹探查术。术中探查见 ：剖腹探查见肠系膜系膜根部脓肿（图7），腹腔内可见急性胰腺炎皂化斑表现（图8），右肾周筋膜，结肠小肠系膜根部，延伸至右髂窝，右侧腹壁及腹膜外间隙，表面可见多处局灶性脓性及黑褐色坏死，大量脓性血性液，夹杂大量坏死组织，腥臭味（图9）。右髂窝内大量坏死物，量约500g，大量温盐水（10000ml）反复冲洗后，右侧腹壁另2处小切口，彻底敞开腹腔，多根双套管置入以充分引流。（图10）。清除之腹膜后坏死组织（图11）。术后诊断为：1.车祸伤 2.闭合性腹外伤  3.感染性休克 4. 十二指肠破裂（4级） 5.急性弥漫性腹膜炎 6.创伤性坏死性胰腺炎  7.横结肠系膜裂伤 8.小肠挫伤 9.胆囊结石 慢性胆囊炎 10.腹腔脓肿。图 7图8图9图10图11图12第二次手术后图片图13 第二次手术示意图经 全力救治，患者生命体征转平稳，ICU治疗后，术后第二日脱机拔管，转回我科。继续积极抗感染，同时真菌感染和二重感染，积极肠外和肠内营养支持治疗。患者切口敷料渗出严重，加强换药，同时持续冲洗负压吸引腹腔渗出。促进胃肠功能恢复。嘱患者适当床上活动。应用气压泵，预防下肢血栓发生。监测电解质肾肝功变化，注意水电平衡。后期应用肠内营养经空肠营养管泵入营养液，2周后改为清流食。经过漫长2个月换药，肠内营养支持，患者终康复出院。小结：十 二指肠损伤在腹部损伤中 少见 ，低于2%，可同时合并胰腺 等其他 损伤。 是处理最为棘手的腹部外伤。分 十二指肠挫伤、壁内血肿、穿孔或破裂，后者 病情严重，死亡率高， 是 积极 外科 手术治疗的绝对 适应症 ，延误治疗和手术方法不当是病人死亡的主要原因。损伤控制性手术(DCS) ， 对于单发损伤缺损较小的可行单纯修补术，胃肠减压等。对于多发伤或裂口直径大于十二指肠周径1/2者如局部肠壁挫伤不严重估计缝合无张力且术后不会引起梗阻者可行裂口处修补，否则应采用十二指肠憩室化手术或破裂口空肠Roux-en-Y吻合术。对降部、横部裂口较大,局部挫伤较严重不能行修补者可用空肠浆膜层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖。无论采用何种术式均应充分行十二指肠减压及腹膜外和腹腔内引流。IV级损伤者加行近端空肠造瘘术,术后行管饲。均应 有效 放置双套管引流。围手术期补液液体管理十分重要。 术后有效引流，包括小切口引流和持续双套管负压冲洗多至关重要。
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