虚惊一场的血小板危急值

作者 | 覃幸开单位 | 来宾市人民医院检验科[前言]套用《阿甘正传》里一句经典名言，血片复检就像一盒各式各样的巧克力，你永远不知道下一块将会是哪种。唯有认真负责，才能领略到其中的奥秘。[案例经过]2021年3月12号，轮值血常规，审核标本时，一个危急值结果引起了笔者的注意，见图1。图1RBC:3.88×10^12/L,HGB:118.0g/L,轻度贫血，PLT：48×10^9/L，属于我院设定的危急值结果。查看血小板直方图，见图2，直方图异常，并且第二点的浮动界标明显右移，达到29fl。正常血小板通常分布在2～30fl范围内，主要集中在2～15fl。大体判断，血小板的结果存在误差，极有可能是血小板假性升高？图2为了节省耗材，并没有用网织红细胞通道（光学法）复查标本。染色镜检发现镜下每个视野可见的血小板与电阻抗通道的结果明显不符，并不是初步判断的假性升高，而是明显的假性降低。每个油镜视野可见6个左右的血小板，见图3，初步判断患者PLT结果在100×10^9/L左右。图3内心有一点小激动，这是笔者工作多年以来，第一次遇到如此明显的血小板假性降低案例。随即用网织红细胞通道与PLT-F通道分别上机，检验结果与直方图见图4。图4原来只是虚惊一场，光学通道与PLT-F通道的血小板结果分别为84.4×10^9/L，90.0×10^9/L,几乎是电阻抗结果的2倍。[案例分析]标本首次检验采用电阻抗法，仪器计数血小板的浮动界标为2-29fl,涂片镜检可见较多大血小板，其大小明显超过了29fl，而在电阻抗通道中并未计数为血小板，从而导致PLT假性降低。推片染色镜检，计数18个视野可见118个血小板，平均1个油镜视野可见6.56个血小板，采用血小板粗略估测方法[1]：血小板数（×10^9/L）=一个油镜视野中血小板平均个数×15×10^9/L。估测法的血小板为98.4×10^9/L。4种方法血小板的数值见表1，电阻抗、光学法、PLT-F的血常规部分项目见表2。表1表2本案例中，同一台仪器，电阻抗通道与PLT-F通道计数的WBC分别为7.12×10^9/L、7.19×10^9/L，结果差异不大。间接证明大血小板在WDF通道被完全溶解，未对白细胞计数产生干扰。电阻抗通道中大血小板与红细胞数量差别较大，即便计数为红细胞也没有明显的干扰红细胞计数。光学法与PLT-F检测血小板的结果差异不大，那两种方法在计数血小板方面有什么差别么？科室使用的血液细胞分析仪可以采用电阻抗法，光学法和荧光核酸染色法三种方法对血小板进行检测。光学法和荧光核酸染色法均采用了流式细胞术原理，根据对血小板核酸成份的荧光染色，测定荧光强度来计数血小板，消除了小红细胞或红细胞碎片的干扰，即使是大血小板也能准确计数。其中光学法使用聚甲烯次甲基荧光染料对血小板的核酸成份进行荧光染色，通过网织红通道RET进行测量，利用表达细胞大小的前向散射光FSC和表达核酸浓度的侧向荧光SFL来识别血小板。因血小板体积较红细胞小，分布在红细胞下方，血小板内含极少量的核酸，侧向荧光的强度较成熟红细胞稍大，因此能有效区分红细胞和血小板。而荧光核酸染色法（PLT-F)较光学法多增加3倍PLT计数量，并针对血小板内内质网、线粒体进行噁嗪染料荧光染色，使血小板和碎片红细胞间荧光强度差异变得更大，提高仪器辨别能力，减少非血小板颗粒干扰。国内文献研究[2]，在低值血小板相关分析结果中，PLT-F较光学法准确性更高。检验工作者如何识别大血小板引起的血小板假性降低？笔者在这方面的经验欠缺，查阅相关文献[3]，与大家一起学习。首先血小板直方图并不能确定是否存在大血小板的干扰[4]。红细胞参数MCV、RDW可粗略判断标本是否有小红细胞或碎片干扰血小板结果，但在判断大血小板方面，两个参数用处不大。判断PLT结果是否受到大血小板的干扰，主要查看与血小板体积密切相关的MPV、PDW、P-LCR3个血小板参数。当血常规标本中存在大血小板时，三个参数都会显著升高。文献中还研究了另外一个与大血小板密切相关的参数——IPF%，当IPF%明显升高，提示标本中存在大血小板。检验医学微信公众号文章[5]《血小板发福了依然是血小板》一文中，标本中存在大量大血小板，其IPF%明显升高，达到83.2%。本案例中，PLT-F通道的IPF：65.6%，明显升高，镜检证实亦存在较多大血小板，与文献报道相符。然而IPF%只在PLT-F通道里才有，并不是每台血常规仪器都有配制，对于没有配制PLT-F通道仪器的检验科亦可采用光学通道上机检验而得出比较正确的血小板检验结果。本例患者，可能是大血小板的数量较多的缘故，仪器无法计算MPV、PDW、P-LCR3个参数的结果。日常工作中遇到MPV、PDW、P-LCR结果未出的情况，我们更要多加留意。[总结]以上知识点可以辅助我们判断标本是否存在大血小板，即使我们没有Get到这些知识点，只要工作认真负责，按照复检规则发报告，相信这类少见的血小板假性降低亦无法逃出我们检验工作者的眼睛。[参考文献][1]王霄霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社，2010：98.[2]陈娟,董晶,彭赛辉,等.PLT-F计数低值血小板的准确性评价[J].实验与检验医学,2016,34（3）:288-290，293.[3]刘非,高秀蓉,曾兰兰,等.大血小板影响光学法与电阻抗法血小板计数差异的比较分析[J].国际检验医学杂志,2014,(13)：1766-1767，1769.[4]凌励，周道银，惠小阳，等．激光染色法与电阻抗法检测血小板方法的比较[J]．中华检验医学杂志，2004，27（10）：717－718．[5]吴志丹，王磊.血小板发福了依然是血小板.“检验医学”微信公众号，2021-02-28.
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