罗其彬 马庆峰 | 主管检验技师车艳丽 陈 琳 | 血液内科主治医师山东第一医科大学附属肥城医院(肥城市人民医院)前 言流行性出血热又称肾综合征出血热,是由汉坦病毒科正汉坦病毒属病毒引起的,以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。本病的主要临床特征为发热、渗出、出血、低血压休克及肾脏损害。案例经过患者为门诊就诊老年男性,血常规结果:血小板减少,推片镜检,数量相符,可见少量异型淋巴细胞。老年男性、血小板减少、白细胞升高、血红蛋白偏高、少量异淋,出血热?一种直觉一闪而过。因为门诊患者,可获资料有限,只有一个电解质结果:什么证据也没有,只能先放下。第二天,患者收治入院,又有送检。散点图:报警:镜下可见:检验案例分析与第一次结果相同,异淋更多了,LIS查询其他实验室结果:综合所有检查:患者肝、肾、心功能受损。继续查询病历,患者有呕吐、腹泻、头晕等症状。事不宜迟,立即和临床医生沟通,加做出血热抗体:真相浮出水面,真凶无处遁形。临床案例分析1、现病史患者男,58岁,因“发现血糖高10余年,呕吐腹泻头晕4天”入院。4天前,患者无明显诱因出现恶心呕吐、腹泻,呕吐物为胃内容物,无血性物质,腹泻起初成形,后为水样便,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,伴有头晕不适,踩棉感。在家输注止吐、喹诺酮类药物治疗3天,未再腹泻、呕吐。觉头晕乏力。2、体检T 36.8℃,P 104次/分,R 22次/分,BP 164/126mmHg,神志清,精神不振,面红,呼吸可,伸舌居中,双肺呼吸音清,未闻及干湿性锣音,心律齐,心音可,未闻及病理性杂音,腹软,膨隆,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛,双下肢无浮肿,足背动脉搏动可。四肢肌力肌张力正常,巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。头颅正常,四肢活动正常。3、辅助检查电解质:钾3.79mmol/L,钠120mmol/L,氯89mmol/L,二氧化碳18mmo1/L,酮体阴性。葡萄糖10.7mmo1/L,午饭后2h血糖19.08mmol/L。心电图:窦性心动过速。尿常规:葡萄糖2+,潜血3+,蛋白质2+。血常规:异型淋巴细胞7%;超敏C反应蛋白46.8mg/L。D二聚体3.75mg/L,凝血试验大致正常。巨细胞病毒IgM抗体9.23U/ml,巨细胞病毒IgG抗体109U/mL。EB病毒衣壳抗原IgM抗体阴性,EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性。C肽8.4200ng/mL,糖化血红蛋白9.2%。自身抗体阴性。肝功能:谷草转氨酶137U/L,谷丙转氨酶111U/L。尿素氮24.8mmol/L,肌酐394umol/L。4、鉴别诊断:依据患者症状、体征结合实验室检查,入院前无不洁食物摄入史,实验室检查提示血液系统、心肝肾等脏器均受影响,恶心呕吐、低钠考虑继发性,不排除重症感染,面色发红,不排除出血热,可完善出血热抗体,指导诊疗。出血热抗体结果示:流行性出血热抗体IgM:阳性;流行性出血热抗体IgG:阳性。5、初步诊断:1.2型糖尿病2.流行性出血热,胃肠炎,肾功能不全,低钠血症,肝损害3.高血压(3级,很高危)检验案例总结HFRS临床症状合并症较多,诊断非常困难,延误治疗或误诊直接关系到HFRS患者的预后,甚至可危及生命,因此对该病及时、准确诊断非常重要。患者外周血涂片中异型淋巴细胞增多的同时伴血小板减少对HFRS的诊断具有早期重要的指导作用,并可结合其他一系列临床症状、血清学流行性出血热抗体的检测及流行病史,最终作出准确诊断。临床案例总结该病例初看血常规示:白细胞高,血小板少,作为血液科的敏感性,首先想到血液系统疾病?重症感染?先查个幼稚细胞及异型淋巴细胞,结果见中晚幼粒细胞1%,排除白血病,感染可导致核左移,出现中晚幼粒细胞;见到异型淋巴细胞占7%,结合血液系统异常,肝肾损害,心肌损害,多系统损害想到传染性疾病,常见发热伴血小板减少综合症,传染性单核细胞增多症,出血热,布鲁菌病等,于是进一步查了病毒系列,EB病毒,巨细胞病毒等阴性。发热伴血小板减少综合症,是新型布尼亚病毒感染导致,春夏多发,丘陵山区多见,部分发病前有蜱虫叮咬史,白细胞计数是减少的,多在(1~3)×109/L,该患者白细胞高,不太符合。传单是EB病毒感染,患者检查阴性排除。布鲁菌病患者多有牛羊放牧或屠宰相关职业暴露史,多汗乏力,白细胞减少,淋巴细胞增多,患者不符。而流行性出血热,鼠类传播,患者早期也是白细胞正常或减少,3-4天后白细胞增多,异型淋巴细胞1-2日出现,且逐渐增多等等。一步步剥茧抽丝,最终锁定流行性出血热,而该患者流行性出血热抗体IgM:阳性;流行性出血热抗体IgG:阳性。更印证了此病。诊断流行性出血热明确,该病可解释目前患者所有症状及异常实验室检查结果。仪器及试剂血常规:希森美康XN-9000及原厂配套试剂生化:仪器(雅培c16000)试剂(积水)强生5600及原厂配套试剂免疫:雅培i2000及原厂配套试剂秦伟主任点评Not just a sample, but a patient. 本文作者作为检验医师,本着对生命的敬畏和扎实的专业素养,透过检验报告中异常的字符和图像,敏锐地察觉到背后可能存在不寻常,及时与临床医师沟通,通过完善相关检查和鉴别诊断,既能及时做出准确诊断和治疗,于患者有益;又能通过和临床医师的沟通进一步锻炼了临床思维,提升专业能力,于个人有益;同时检验科立足于专业特点,积极服务临床,体现了科室价值和提升了地位,于科室有益。(点评专家:秦伟,肥城市人民医院,医学检验科主任)【参考文献】[1]ROMERO M G, ANJUM F. Hemorrhagic Fever Renal Syndrome [M].StatPearls. Treasure Island (FL); StatPearls Publishing[2]BROCATO R L, HOOPER J W. Progress on the Prevention and Treatment ofHantavirus Disease [J]. Viruses, 2019, 11(7): [3]江露月,李胜开,孙京华,等.肾综合征出血热患者临床特征及预后分析[J].徐州医科大学学报,2020,40(2):108-113.DOI:10.3969/j.issn.2096-3882.2020.02.007.[4]陕西省卫生健康委员会,空军军医大学唐都医院.肾综合征出血热诊疗陕西省专家共识[J].陕西医学杂志,2019,48(3):275-288.DOI:10.3969/j.issn.1000-7377.2019.03.001.[5]郑小金,潘清波,王慧芬,等.探讨血小板和异型淋巴细胞对肾综合征出血热诊断价值[J].中国卫生检验杂志,2020,30(6):707-709.END
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血常规也能筛查出血热?检验科的那些神操作
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