认识ICP
妊娠期肝内胆汁淤积症( intrahepatic cholestasis of pregancy，ICP)是一种对母婴危害均较大的妊娠期并发症。目前，临床上尚未完全明确该病的发病机制。一般认为，该病的发生与雌性激素水平、药物种类、环境情况以及遗传等因素有关。女性在处于妊娠期时，其体内的雌性激素水平大幅度上升，降低了其体内ATP酶的活性，妨碍了孕妇肝细胞对胆盐的摄取、转运和排泄, 导致肝内胆汁郁积并溢入体循环而使外周血CG升高。由于胆汁的郁积, 胆盐沉积于皮下, 刺激感觉末梢, 致使ICP患者皮肤不同程度的瘙痒。随着其病情的深入，瘙痒的症状还可从其四肢延伸至其全身，使其出现失眠、呕吐及疲劳等症状，严重地影响围生儿的健康，甚至导致孕妇发生胎儿宫内窘迫、自发性早产、胎儿突然死亡、新生儿窒息，新生儿颅内出血以及新生儿神经系统后遗症等并发症，威胁着母婴的生命安全。目前ICP尚无特效的药物治疗, 因此, 加强产前宣传, 系统监护,做到早诊断, 早治疗更显得尤为重要目前ICP的诊断主要依靠临床综合指标, 其中甘胆酸是ICP诊断的首选方法。
什么是甘胆酸？
血清甘胆酸（Cholyglycine ,CG）是胆酸和甘氨酸结合而成的结合胆酸，是主要胆酸之一。CG在肝细胞合成，随同胆汁排入小肠，参与脂肪的消化吸收，95%的胆酸由小肠粘膜重吸收入血。肝脏能有效摄取门静脉血中99%以上的CG重新泌入胆汁，仅有1%CG溢入体循环。正常情况下，外周血中胆酸含量甚微，成人无论空腹或餐后，其血清CG浓度稳定在低水平。当肝细胞受损时，肝细胞摄取CG能力下降，致使血中CG含量增高；胆汁郁滞时，肝脏排泄胆酸发生障碍，而返流血液循环，也使血CG含量增高。CG含量的测定对ICP具有重要的诊断价值。
甘胆酸是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。正常妊娠时孕妇血清CG水平随孕周逐步增高,至足月妊娠CG值较非孕时增加30 %～60 %。随着妊娠月份的增加,由于血中孕酮水平的增高,降低了平滑肌的张力,导致妊娠期间胆囊张力降低和排空抑制,使肝脏对胆汁的摄取及排泄发生障碍,引起胆汁不同程度的淤积。因此,部分妊娠妇女血清CG值可出现生理性升高,但临床上并没有明显的ICP症状。随着CG值的升高程度不同,对母婴有着不同程度的损伤,且CG值越高危害越大。故有专家提出将CG测定作为孕妇的常规检查, 若发现孕妇CG 血清浓度偏高, 应及时注意动态观察。一旦CG值急剧上升, 应考虑肝脏胆郁积严重, 必要时终止妊娠, 以利于孕妇安全健康。
ICP最敏感的诊断指标
CG被认为是诊断及评价ICP最敏感的指标，可根据临床孕妇CG浓度来指导临床ICP孕产妇诊治。CG异常的孕妇胆汁酸、TBIL、ALT异常发生率随着CG浓度的增加而升高。大量研究显示,孕妇血清CG水平由于妊娠期胎盘合成和分泌大量雌激素和孕激素以及代谢负荷增大,可能诱发肝胆系统的变化,使孕妇易患ICP。ICP患者血清CG水平较正常孕妇显著增高,甚至可达10～100倍，随ICP患者血清CG增高使羊水污染率、早产率、胎儿宫内窘迫率及剖宫产率增高,甘胆酸增高10倍以上,这些危险进一步增加。当孕妇患有ICP时, 肝小叶中央区和毛细血管内有胆汁淤积, 致使血中CG浓度增高, 从而刺激子宫平滑肌收缩引起早产, 并可通过胎盘屏障进入胎体抑制类固醇代谢或因胆盐沉积于胎盘绒毛间隙,影响胎盘源性一氧化氮(NO)的产生, NO产生减少可致胎盘灌流量进一步下降, 使子宫平滑肌敏感性增加, 至使早产发生, 胎盘灌流量不足, 可导致胎儿宫内缺氧窒息甚至死胎。
国外报道其早产发生率为20%～60%,胎儿宫内窘迫发生率为20%～30% ,围产儿病死率1%～3% 。ICP已成为剖宫产率及早产率上升的重要因素，目前研究认为 ,随着血清甘胆酸及胆红素水平增高,围产儿预后更加不良。对ICP孕妇适时终止妊娠,仍是妇产科医生所关注而棘手的问题，过早终止妊娠则会因为早产而增加围产儿患病率和病死率,但如果未及时终止妊娠,则又有胎儿宫内窘迫,甚至胎死宫内的危险。首先是要及早发现ICP,其次是了解ICP的严重程度,以便对处理方法作出正确抉择。现多数学者认为对ICP进行产时监护和适时干预可大大降低不良围产儿。对在高危门诊随访，已达37周孕妇应主动干预，尽早终止妊娠，原则上不超过40孕周。对那些复发性ICP或有新生儿死亡史者,在妊娠35周时可考虑终止妊娠，从而降低围产儿病死率。
诊断治疗早知道
甘胆酸及胆汁酸浓度与ICP诊断有着密切的相关性，根据CG和TBIL值升高情况,将ICP患者分成轻型组和重型组,更有利于临床监和处理。《2011-妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》中确定胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年来一致的评价是：A、ICP孕妇总胆汁酸较健康孕妇显著升高，可用于评估ICP严重程度。B、甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。
《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013》中推荐：根据临床表现结合血清甘胆酸及总胆汁酸2个指标，血甘胆酸升高≥10.75μmol/L或总胆汁酸升高≥ 10μmol/L可诊断为ICP。轻度：血清总胆汁酸10～39μmol/L，甘胆酸10.75～43.00μmol/L；重度：血清总胆汁酸≥40μmol/L，血清甘胆酸≥43μmol/L。动态观测ICP孕妇搔痒程度、CG、氨基转移酶及黄疸浓度可以了解患者病情严重程度，帮助预测妊娠结局，适时行剖宫产终止妊娠以改善新生儿预后。
继续妊娠并严密观察：①血甘胆酸＜43μmol/L或总胆汁酸＜30μmol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周，可等待自然临产经阴道分娩；②孕周＜34周时，尽可能延长孕周。
尽早终止妊娠：①孕周＞37周：血甘胆酸≥43μmol/L或总胆汁酸＞30μmol/L，伴有黄疸，总胆红素＞20μmol/L；②孕周34～37周：血甘胆酸≥64.5μmol/L或总胆汁酸＞40μmol/L；伴有黄疸，总胆红素＞20μmol/L；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断为重度ICP；③孕周32～34周：重度ICP，宫缩＞4次/小时或强度＞30 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），保胎药物治疗无效者；④重度ICP：孕周＞28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。
权衡后综合考虑：①孕周34～37周：血甘胆酸43.0～64.5μmol/L或总胆汁酸30～40μmol/L；②孕周＜34周：血甘胆酸＞64.5μmol/L或总胆汁酸＞40μmol/L；③ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。
结语
CG筛查是孕妇普查及时发现ICP的灵敏、经济的早期血清学指标。测定CG对诊断ICP、判断病情及胎儿结局具有重要意义。除此，CG对新生儿缺氧缺血性脑病也有意义。当CG＞50mg/L时，新生儿缺氧的危险大大提高。CG对婴儿肝炎综合征的早期诊断、病情及预后判断有一定参考价值，重症型与一般型相比CG水平差异有统计学意义，且对肝细胞生理功能是否恢复正常的评估优于ALT。
（责任编辑：xgh）
