患者男，64岁，既往有糖尿病史1年余。入院后用快速血糖仪检测血糖，空腹血糖波动在6.6-9.7mmol/L，餐后血糖波动在8.7-14.5mmol/L。患者糖化血红蛋：6.7%，符合糖尿病标准之一。而糖化血清蛋白178，属于正常范围。为什么这个糖尿病患者糖化血红蛋白升高，而糖化血清蛋白不高呢？
我们先回顾一下，临床评估糖尿病患者血糖控制情况，常用的指标有血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白
血糖是反映某一时间点血糖水平，受运动、饮食、情绪等多因素影响，可以根据患者病情需要来决定监测时间，如空腹、餐后2h或随机血糖等。但无法评估近一段时间血糖的水平。
糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，是判断糖尿病患者治疗前后长期血糖波动情况的金标准，也是作为糖尿病诊断的标准之一。糖化血红蛋白反映近期8-12周平均血糖水平。但影响红细胞寿命疾病和血红蛋白代谢异常的疾病，如溶血性贫血、再障、血红蛋白病等可导致糖化血红蛋白测定结果不准确；维生素C等药物会抑制糖化血红蛋白糖基化，导致检测结果偏低；妊娠期妇女因血容量增加，血红蛋白生理性降低，检测结果偏低；高甘油三酯血症也可升高糖化血红蛋白水平。
糖化血清蛋白（GSP）是血清中白蛋白与葡萄糖发生的非酶促糖基化反应的产物，主要组分除白蛋白外，还包括脂蛋白、球蛋白等，反映近期2～3周平均血糖水平，是评估糖尿病患者短期血糖波动的可靠指标[1]。红细胞寿命和红细胞变异体不影响糖化血清蛋白结果，但血液中蛋白浓度、胆红素水平、低分子物质会影响糖化血清蛋白的测定[2]。另外，因为各蛋白组分的非酶糖基化反应率不同，所以糖化血清蛋白检测特异性较差。
该患者依从性差，未规律服用降糖药物治疗，暂排除因近期血糖控制良好引起糖化血清蛋白不高。复查糖化血清蛋白结果相差不大，排除了偶然误差。糖化血红蛋白检测方法为高效液相色谱法，糖化血清蛋白检测方法为蛋白酶法，糖化血红蛋白和糖化血清蛋白的质控结果在控，排除了系统误差。患者血脂稍高，可能对检测结果有影响。但单纯只是这个因素吗？
该病人既往除了糖尿病史外，还有高血压，痛风病史，其中，患者因痛风性关节炎，近两年长期口服“醋酸泼尼松5mg qd”。考虑患者是应用了糖皮质激素引起血糖异常升高，应用前伴有或不伴有糖尿病。糖皮质激素对胰岛素有拮抗作用，并能减少胰岛素的分泌而增加胰高糖素的释放，使周围组织对葡萄糖的利用减少，另一方面可促进糖原的合成并抑制其分解。因而当糖皮质激素过多时，血糖升高，糖耐量减退，出现类固醇性糖尿病[3]。该病人糖化血清蛋白值不高，可能还与糖皮质激素促进蛋白质分解增多，导致血清蛋白与葡萄糖糖基化糖基化速率降低。所以出现血糖与糖化血清蛋白不一致的矛盾。
临床医师应不断完善自己的知识体系，了解辅助检查项目可能出现的各种干扰，当对检查结果存在质疑时，应及时与检验科沟通。检验科当发现检验结果与临床不符时，不是单纯复查，而是多与临床沟通，及时发现解决问题，根据检查结果结合临床实际情况来综合分析及判断，确保检验结果的准确。
【参考文献】
[1] 王冰, 王玉明, 段勇. 糖化血清白蛋白分子特性及临床意义[J]. 实验与检验医学, 2015(06):693-696.
[2] 彭秀娟, 马永能, 杨星悦, 等. 硝基四氮唑蓝法测定糖化血清蛋白的影响因素分析及对策[J]. 重庆医学, 2015(16):2231-2233.
[3] 徐志芳, 刘长梅. 类固醇性糖尿病诊治进展[J]. 青岛医药卫生, 2014(06):452-454.
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