警惕血常规的陷阱

作者 | 杜永光单位 | 河南大学淮河医院检验科前  言血常规检查是检验科最基本、最常做的检查项目之一。由于自动化程度高，操作简单易学。总给人一种“血常规啊！简单，几分钟就出结果了，立等可取”的感觉。但做为检验者，断不可有这种想法，否则很可能掉入血常规的陷阱，发出错误报告，从而误导临床，延误患者的诊治。案例经过一天上午，血液科医生和我联系，说刚从县里转来一个患者，白细胞低，让我看看血常规结果有没有问题，需不需要涂片镜检。我就查了该患者当天的血常规结果和病历信息。患者：男性，15岁。主诉：发现白细胞减少7天，发热1天。现病史：7天前在当地县医院体检时发现白细胞减低，给予“地榆升白片”治疗，1天前患者受凉后出现发热，最高体温39℃。为进一步诊治来我院，以“白细胞减少”收入血液科。既往史、个人史、家族史均无特殊。查体：无明显异常。生化检查凝血功能检查案例分析根据患者仅有的以上信息。该怎么分析呢？患者为青少年，从基本病史看，患者就是在体检时发现了白细胞低，但具体数值不详，医生给予了升白片治疗，期间又因受凉而发热。我院血常规结果也提示白细胞数偏低，中性粒细胞比例低，淋巴细胞和单核细胞比例高。红细胞指标和血小板指标均正常。散点图和直方图也无明显异常。生化结果中C反应蛋白、血糖结果偏高。综合来看，患者就像是个常见的病毒性或合并细菌性的感染，似乎可以发出血常规报告，而临床医生根据我发出的报告可能也是经验性对症用药，观察疗效，再决定进一步诊治方案。但如果我这样冒然审核结果，就掉入了血常规的陷阱。会有什么陷阱呢？让我们重新梳理思路，看看有哪些遗漏的地方？患者是体检时无意中发现的白细胞低，并无明显诱因。而且主要是中性粒细胞减低。其减低原因[1]临床上常见有1.感染：主要是病毒感染；2.血液系统疾病：再障、巨幼贫、PNH、白血病等；3.理化损伤：放射线、苯、铅、汞以及化学药物等；4.脾亢：脾淋巴瘤、肝硬化、脾静脉血栓、心衰、类脂质沉积病等；5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮等。6.某些药物副作用。清楚了原因，再结合患者病史，既往和近期并无不适症状，提示白细胞减少无明显诱因，发热症状也是在白细胞减少几天后出现，更像是先是白细胞减少（粒细胞减低，机体免疫力低下），继而在受凉后导致了发热，所以白细胞减少除了感染原因外，血液系统疾病的原因也需要考虑。既然不排除血液病，我们就要重新关注患者的血常规结果，而且要重点关注血液分析仪的原始结果，因为原始结果能为我们带来更多有价值的信息。从原始结果分析：1.数值栏里仅有“-”或“+”，提示结果低于或高于参考范围，未显示有数据可靠性低的“*”标识，说明仪器的计数和分类可信。2.Flag(S)报警信息栏也只有WBC报警提示中性粒细胞减少（Neutropenia）、白细胞减少（Leukocytopenia）。仪器并未认为外周血中有异常的细胞存在。3.WDF散点图呢？有没有问题？为了便于比较，我把患者散点图和正常散点图放大后对比患者散点图正常散点图和正常散点图对比，有两个细节值得我们注意：第一、患者淋巴细胞（紫红色散点群）与单核细胞（绿色散点群）有少量的融合（红圈内），而正常散点图并无融合；第二、患者单核细胞的散点群（绿色散点群）不是很集中，较为向上方拉长疏松，且有少量散点到达了幼稚细胞区域（黄圈内）。这两点提示患者散点图还是有轻度异常，且不排除外周血有异常细胞的可能性。还有重要的一点是患者血常规结果触发了国际血液学复检专家组推荐的41条血常规复检规则[2]中的第5条：WBC首次结果<4*109/L或>30*109/L,需要涂片镜检；以及第17条：中性粒细胞绝对计数首次结果<1*109/L或>20*109/L，需要涂片镜检。外周血10*100倍
瑞吉氏染色经过涂片，在外周血中果然发现不少原幼细胞。提示患者血液病的可能。至此，可以给临床医生一份有价值的血常规报告了。随后，患者完善了白血病全套检查骨髓涂片骨髓涂片10*100倍1、2为瑞吉氏染色3为MPO染色（阴性）4为PAS染色（部分细胞酶型呈细颗粒弥散，胞浆边缘有中粗颗粒）骨髓形态学提示患者原幼单核细胞比例明显增高。考虑急性单核细胞白血病。流式细胞学染色体：58种突变基因骨髓活检综合MICM检查，根据最新的2022年第5版WHO造血淋巴肿瘤对于AML的重新分类，该患者应诊断为具有明确遗传学异常的急性髓细胞白血病这一大类中伴NPM1突变的急性髓细胞白血病这一类型。总  结回顾本病例，患者刚开始并无明显的临床症状，血常规也仅为粒细胞的减少，而无贫血、血小板减少，并不是典型的急性白血病的血象特点。不太容易第一时间想到血液病的可能，而且仪器报警信息也未提示外周血有异常细胞的存在，仅仅从不太正常的WDF散点图中可以寻到蛛丝马迹，实际工作中如果对散点图不熟悉的话这点异常也容易被忽视，从而导致患者的漏诊。可能有的老师认为你分析那么多不如严格执行复检规则，就不会漏检。当然严格按照41条复检规则执行复检，是我们审核血常规的理想化目标。不过实际情况是由于标本量多或者人员配备不足等多方面原因，大多数医院还实现不了。我们只能在制定出适合自己实验室血常规复检规则，同时加强人员培训，这样在遇到那些触发复检规则的血常规结果时，才能结合分析思路有的放矢的复检，从而为临床提供一份有价值的血常规报告。参考文献[1].刘成玉，罗春丽.临床检验基础[M].第5版.北京.人民卫生出版社，2012.1.[2].尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2015:16.END
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