导读
据央视报道，为缓解看病难看病贵，国家将把更多的优质医疗资源和病人分流到基层。未来三级医院的普通门诊将逐步减少，甚至最后取消一般门诊服务。目前全国已有28个省份1000多个县市区开展分级诊疗试点。分级诊疗实施后，将会有效地解决看病贵、看病难以及床位难的问题。逐步取消三级医院的普通门诊，可见卫计委推动分级诊疗的决心，以及推动的难度。究竟让中国医生“各司其职”有多难？且听廖新波的一番评述。
大家都在谈医生多点执业和医生集团，不得不结合当前的一个热词——分级诊疗。
分级诊疗是一个好东西，一直以来都在推行着，但是为什么在中国就实行不起来，甚至导致居民、医生如此多的微词与抵抗呢？关键就是政府的引导与市场的推动没有有机地结合在一起，甚至两者是对抗的。在这里，我先不谈政府的引导，而是从服务营销的角度去谈一下：
对于一个医疗机构来说，不论大小，无非与医疗质量和医保资金密切相关，而从医疗机构的服务能力来说，无非就是人。如何使之有效地转动呢？不妨重温一下我提出的“分级诊疗三个原则”：
第一就是因势利导，加强基层医疗机构的建设。国家要求各地政府要加大对基层医疗机构的建设，而且是有标准的。因此，同质化的机构建设是不难实现的，关键就是我们的经营者（政府）有没有与麦当劳一样的经营理念：同质要求与保证。从组织文化上，首先给人们一种视觉规范，也就是走到每一家都感觉到质量是一样的，有信赖感。
第二就是放宽适宜技术准入的尺度，解放基层医疗机构。是否也把我们在国外看到的在中国实践呢？国外的技术准入也是非常严格，但是绝对没有像我们这样“根据医院的级别”来决定是否可以使用一种技术甚至使用一种药。现行的技术准入把重点放在“机构”而不是人和机构的结合，导致很多成熟的技术不能在基层实施。
不可否认，我们看到了一种势头，国家已取消第三类技术的准入审批，这就给医生多点执业和分级诊疗提出新的思考：如何使掌握技术的人在符合技术使用标准的医疗机构开展相应的技术？一句话，要改变基层服务能力不足、差劣的状态，就要“缺什么补什么”。这种“什么”包括了“药物制度”在内的、影响适宜技术在基层实施的政策障碍。
第三就是使医生成为自由人，使其价值不管在大医院还是小医院都是一致的。同一个医生在不同的医疗机构，甚至在相同的医疗机构都有不同的定价，如星期五看病是15块钱，星期三却是7块钱；在院本部看病是一个价，到了基层看病又是另外一个价。如此定价，医生如何流动呢？这就是政策性的知识歧视。
因此，实施分级诊疗，究竟缺的是什么？缺的就是吸引医生下基层的机制，以及基层医疗能为民众解决什么？可又多了些什么阻碍呢？不开放的传统思维和既得利益集团的阻击。
总的来说，医生多点执业带来了丰富多彩的医生执业模式，医生集团、医生工作室既可以为有需要的特殊人群服务，也可以为基本医疗政策所利用。对于医生多点执业，我们仍需开放、开明、开窍。
取消大医院门诊 上海先想到了
今年7月初，上海市政协召开的会议上传出消息：未来上海三级医院和专科医院拟不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。尽管业内一片哗然，认为这个想法太过超前，不过仔细梳理上海的医疗现状不难发现，持续多年的“强基层”的战略，让上海的基层医疗水平领跑全国。三级医院愿意放弃门诊这块大蛋糕吗？基层医疗能满足庞大的患者需求吗？……
正方 有利于推动分级诊疗发展
针对上海提出未来三级医院不设门诊的设想，广东省卫生厅巡视员廖新波“波子哥”发微博支持。他指出，“初步判断，今年的医改确实比前六年步子迈得实些。上海决定三级医院不设门诊，正在规划将市中心部分二级医院改成护理院，以缓解中心城区老人护理问题。从结构功能上推动分级诊疗。三级医院不设门诊，只做疑难杂症病人的诊疗，更有利于推动医生成为社会人，医生私人诊所与工作室将雨后春笋似的发展。”
正在加拿大学习公共卫生学的儿科陈医生表示，上海这一做法明显是想学国外的就诊制度，想法不错。在加拿大当地，即使是医生生病了，也要先看家庭医生，而非直接到大医院挂号。有观点进一步提出，未来外地病人也不能直接到大医院挂号，疑难杂症病人应该建立一个预约制度，而上海本地人则需要严格转诊，只有疑难杂症、超高难度诊疗和实验性诊疗才能入顶级三甲就诊。
目前以广州的情况来说，三级医院门诊人满为患，而二级医院“夹心层”地位尴尬，社区医院尽管在新医保政策下门诊量有所增长，但与大医院相比远远不及。依靠医保报销优惠等措施引导市民社区医院首诊，多年来效果并不明显。在条件成熟时，直接从结构上砍掉大医院普通门诊业务未尝不是破釜沉舟的一种方式。此外，取消门诊后，公立大医院面临大批富余门诊医生去向问题，同时也将要求公立大医院“瘦身”严控成本，这些都给医疗民营市场带来机会。趁机吸纳人才，同时输出资本与大医院建立战略合作关系，将为民营基础医疗争取更大发展空间。
反方 条件未成熟，设想太过超前
但三级医院只保留专科和疑难杂症门诊，其他门诊导向基层医院的蓝图，在很多业内人士看来，几乎是“不可能完成的任务”。有观点质疑，首先，要动三级医院门诊收益这块大蛋糕，绝非易事。以广州为例，去年医院门诊次均看病费用250.7元，三级医院的费用比平均数只高不低，按照日均门诊量一万计算，取消门诊，医院每天至少损失250万元。新医保政策实施后，社区医院门诊量的连续增长，已经让不少三级医院院长“鸭梨山大”，谋划与社区医院的联盟吸引患者转诊。一旦取消门诊，三级医院的损失谁来补偿？如果医院通过调整医疗服务价格来填补缺口，势必造成住院费用的提高，也势必带来患者的抱怨。
此外，剥离三级医院门诊后，市民只能去基层和社区就医，对基层医疗是一个重大考验。上海虽然从2011年就开始推行家庭医生制度，起步早于全国，但上海目前社区医院达到全科医生水平的仅有3000多人，缺口达5000多人。这些基层医生的数量缺口短期内几乎不可能补足。国家卫计委的一位研究人员表示，相比而言，分级诊疗的经济杠杆效应虽然缓慢，但体现的是市场思维，直接砍门诊这种模式，仍是行政思维。三级医院取消门诊，需要很多配套改革以确保平稳过渡，比如分级诊疗制度、相应的医保报销政策、乃至基层医疗服务的提高等，这些都不是一蹴而就的。
其实，同一则新闻里有说，上海深化公立医院改革有一系列动作，比如上海正在进行医疗价格服务调整三年行动计划，原本过低的医疗服务价格将会“回归”；上海正在规划将市中心的部分定位不清的二级医院改成护理院，以缓解中心城区老人护理问题……在众多条件未成熟时，取消三级医院门诊的设想未免太过超前。
（责任编辑：lgh）
