说这是单核细胞你信不信

作者 | 单鹏单位 | 中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区前  言都说单核细胞是百变单核君，近日在工作中遇到一个病例，算是领略到了单核细胞的百变，具体是啥情况下面请各位看官听我细细道来。案例经过首先我们看一下病史资料。患者某某，男，55岁，确诊急性髓系白血病9月余，入院治疗。患者于9月余前因“全身皮疹3月余，发现白细胞升高1天”入住我科，血常规提示白细胞总数明显增高，轻度贫血，血小板总数低；骨髓细胞形态检查及显微图像分析、骨髓免疫分型及其他相关检查后确诊为急性髓细胞白血病（AML-M5）。2020年5月22日在院经过化疗好转后出院。2020年7月1日出现全身皮疹，同时伴双足麻木再次入院，完善骨髓形态及MRD均未见异常。2021年1月16日复查骨髓细胞形态见原始细胞。且双上肢多处皮肤结节，行全身PET-CT检查提示右侧睾丸结节状FDG代谢增高灶，背部、臀部及左侧大腿皮下结节状FDG代谢增高灶，考虑：髓外累及。之后复查骨髓形态，显示白血病复发一直未缓解[1]。这次评估患者情况再行骨穿。案例分析首先我们看一下这次骨髓细胞形态（放大倍数为1000倍）：骨髓中可见原始细胞比例明显增高（胞体小到中等大小，胞浆深蓝色，胞核染色质较细，少数可见拖尾），但是可见另外一类异常样细胞（细胞胞体较大，胞浆深蓝色，可见空泡，可见双核及畸形核），甚至有的细胞好像还吞细胞了。这种细胞从形态上看，首先想到的可能是恶性细胞（淋巴瘤细胞或者癌细胞等），电话联系临床，咨询患者有无相关病史，临床回复患者无淋巴瘤及肿瘤病史。那会不会是少见的淋巴瘤样单核细胞呢，查阅相关文献确实也有报道[2]，顺着这个思路我们想到形态搞不定的那就做细胞化学染色来佐证吧。结果不做不知道，一做吓一跳，MPO、NAE+NaF抑制试验均为阴性，相信大家都知道，化学染色遇到阳性是可以确证的，但是遇到阴性的那可能性就比较多了，于是加做了PAS染色如下：这时候仔细分析骨髓中原始细胞和异常样细胞，似乎这种异常样细胞和原始细胞的阳性程度和分布也类似[3]，从这个角度看，再结合病史及临床疾病的“一元论”，我们认为这种异常细胞可能也是白血病的原始细胞。形态的结果还得流式细胞学的佐证，在充满期待等待两天后，流式细胞学的结果终于出来了：点击查看大图结合流式细胞学的结果，我们最后确认骨髓里面的一类异常细胞其实也就是白血病原始细胞，并不是淋巴瘤或者其他转移癌。从细胞形态学角度，这种长得奇形怪状的细胞是不是从侧面反映了患者的病情变化，这值得我们继续思考，无奈在这次骨穿结果出来后不久，患者去世了。总结与心得在如今血液病诊断手段日新月异高速发展的情况下，部分临床医生和检验医生可能觉得骨髓细胞形态学已经可有可无了，甚至觉得流式细胞学可以替代细胞形态和化学染色，孰不知在MICM综合诊断中细胞形态是打头阵的，是冲锋陷阵在第一位的。骨髓细胞形态学的优势在于提供疾病诊断的方向和快速诊断，这一优势在如今血液病诊断中体现的越来越突出，确实在有些情况下，形态显示得不是那么明确，但是通过这样一个案例，从侧面反映出利用细胞形态和化学染色，一步一步去证实去思考，最终也可以快速结合临床给出明确诊断。同时在形态学“数量”异常的前提下出现“质量”的异常，这会不会从侧面提示患者的病情，这一点也值得我们形态人以后多思考。我相信通过MICM综合诊断知识的不断积累，细胞形态可以抗好这把血液病诊断冲锋陷阵的大旗，为“ICM”引领正确的方向！“精准治疗，诊断先行”，形态人也在努力！【参考文献】[1]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准.第4版.北京：科学出版社,2018.[2]冷梅,陈雪艳,陈宏伟.《形似淋巴瘤细胞的原始、单核细胞，你见过吗？》.血液病综合诊断学术交流.2017.[3]王霄霞,夏薇,龚道元.临床骨髓细胞检验形态学.人民卫生出版社,2019.END
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