陆巍事件折射多层次医疗支付不足，背后潜伏数字健康新机遇

量宝 / 健康界A-A+创新支付、智慧医院、数字医疗、肿瘤药等炙手可热的赛道，都不是独立的，共同构成了数字健康时代下的医疗健康服务体系，而企业和投资机构在其中有着巨大的商业机会。近日，上海有关部门做出行政处罚决定，上海嘉慷生物工程有限公司因非法行医，被罚没165万元。而陆巍医生因未按规定告知患者替代方案等信息、未按规定填写保管或补记抢救病历等，被警告处罚并暂停执业6个月，罚款三万元。陆巍所在的上海交通大学医学院附属新华医院处罚结果，因医疗机构医疗质量管理不健全，被警告并处于罚款人民币肆万元。“医生和患者的目的是一致的，都是控制病情甚至治愈出院。但从医疗支付上来说，患者和医院及医生的利益并不完全一致，所以诊疗路径的设定，不仅是医学问题，还是经济问题，需要综合考虑。”某高校医学部的一位学者告诉健康界。医生和患者的经济利益不一致，纯靠医生的职业精神和道德操守，显然很难百分百保证患者利益。一旦听从医生建议，倾力救助之后人财两空，就会放大患者对医生的不信任，从而恶化医患关系。目前，上海市卫健委监督所仍在继续调查患者马进仓在上海新华医院期间，是否被过度诊疗等问题，相关处置结果将由上海市卫健委作出。支付方式或可让各方利益一致医疗最大的问题是支付，支付能力的不同，使得医疗资源出现分层，使矛盾更加尖锐。“使用什么样的治疗手段、什么样的药品，以及什么样规范的路径来治疗，这一系列所对应的方案，在医疗当中扮演的角色不一样，需要支付的方式和手段也是不一样的。在现有医保之外，很多自费的场景，也是商业健康险可以也应该去覆盖的范围。”镁信健康科技健康险事业部总经理杨溯这样认为。北京“惠她保”女性特定恶性肿瘤医疗保险于5月9日母亲节之际上线。“惠她保”针对的是18-65周岁（含）的女性群体，消费者花费89元，就可享有一年最高200万元的特定重疾住院和特药双重保障。其保障范围也并非是往常的除既往症外的全疾病费用，而是锁定女性高发的六种癌症。惠她保是京惠保之后对于女性的补充普惠险。正如镁信健康总经理谢邦杰在健康界《BOSS论健》节目中所认为，惠民保难得的将健康人和非健康群体都放在一个保障空间。此时，保险公司和消费者的关系就从原来的单纯地销售行为，变成了保司开始关注消费者的健康状况，就此形成了一致的利益关系。“当保险公司变成惠民保的承包方，它关心的不再是各种事后的报销行为，而是如何通过提供的健康服务能力让消费者更健康。”谢邦杰认为。癌症的过度医疗，不仅拖垮患者家庭，对商业险本身也伤害极大。曾经凭借高保额、社保内外都能100%报销、保费亲民的特性，成为国家医保之外的“国民医保”的百万医疗险，由于过度医疗，到积累了几年的理赔经验之后，多数百万医疗险开始对肿瘤特药的院外药进行谨慎对待，收紧报销的口子。一位业内人士介绍，目前百万医疗险有的产品实行一刀切，对包括癌症特药在内的所有外购药都不报销；有的产品相对友好，肿瘤特药外购药依然报销，但需提前申请、经保险公司审核通过后在指定的药房买药，显然给投/被保人的就医和理赔带来许多不便。事实上，保险公司的严苛操作，也是源于肿瘤治疗乱象带来太大窟窿之后的无奈之举。自费肿瘤特药价格高昂，过度治疗、药物滥用之下，百万医疗险出现出现承保亏损可能极大。“上述因果关系环环相扣，惠民保如果重蹈覆辙，结果产品要么大幅涨价，要么难以为继，最终由用户埋单。”上述业内人士表示。惠民保是我国第一个真正意义上覆盖非标体的商业健康保险。惠民保让保险公司和投保人的利益一致，也让药企和险企的利益一致。患者（投保人）、医生、保险公司、药企的多方利益一致，使合作可能放大。 “药+险”的合作与博弈“不和药企合作的保险公司，做不好健康险。”南开⼤学卫⽣经济与医疗保障研究中⼼主任朱铭来这样认为。2019年患渐冻症的京东集团副总裁蔡磊，一边求医，一边利用自己的能力和资源，成立罕见病患者医疗大数据科研平台和医疗投资基金，接触科学家和药企。他希望，当患者数据样本达到一定规模，对研发构成有效的支持，推动科研突破，而投资基金可以帮助初期启动时的资金问题。患者自身以及家属，一直是罕见病诊疗和支付发展的重要力量。根据北京病痛挑战公益基金会的《罕见病医疗援助工程多方共付实践报告》中提及，罕见病患者患者本身的推动，是解决罕见病诊疗和支付的主体多元化的典型尝试。久病成医，由于患者更熟练掌握医疗知识，并参与医疗决策过程，他们经常主动问询信息，能够明确表达支付意愿和对治疗方案偏好。同时，技术创新使线上问诊、多学科诊疗等新型照护模式更加可及，从而推动医院向以患者为中心的运营模式发展。基于此，蔡磊和中国顶级的运动神经元病专家，以及患者关爱组织等合作，搭建起以患者为中心的ALS患者数据平台，将他们与疾病相关、全生命周期的数据整合在一起。赛诺菲商业保险战略部负责⼈徐依文发现，相比过去一两年看，药企参与到商保，参与到创新支付板块的人越来越多，背景也越来越综合。“惠民保对我们而言是个机会。”百济神州患者准入和创新解决方案负责人张洁表示。健康界发现，在多城市惠民保特药目录中，如京惠保、沪惠保，百济神州的百泽安均在列。“但药企参与创新支付的行业跨界只有2~3年，从药企而言，创新支付探索的目标与希望对业务层面的要求，第一是对于准入的帮助；第二是促进医保的合作。所以这两个大目标要求我们加强包括肿瘤、非肿瘤特药以及慢性病的探索。”徐依文表示。近日，保险行业协会官网消息，其主办对的《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题启动会在上海召开，由太平洋健康、中国人寿、平安人寿等18家保险公司，多家药械机构及科技咨询公司等共同组成的课题组，开展为期一年左右的课题攻关，成果拟于2022年正式发布。今年全国两会期间，全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文也带来了一份关于制订《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》的提案。“建立商业健康保险目录是推动健康险筹资水平提升的突破口，是建立多层次医疗服务体系和多部门协同机制的关键抓手，是基本医保实行带量采购后提升医药器械产业支付水平的重要工具，更是满足多层次多元化的人民群众健康需求的必要补充手段。”郑秉文认为。多层次医疗支付下的新商业机会数字健康的时代来临，科技成为商业保险公司和药企合作的桥梁和工具。于是，这一产业生态中少不了科技公司参与的身影，无论是对用户进行健康管理教育，还是对医生开展学术营销。平安智慧城市智慧医疗事业部总经理谢震中介绍，为了让学术成果更多的覆盖到下级医院，药企传统的学术营销是出资开会，让嘉宾坐台上演讲，但效果并不那么理想。“我们现在跟药企合作，推出数字化平台、AI模型等，帮助上下级医院联动，让既有指南通过科技平台让下级医院遵守，不管用药还是治疗方案，都可以达到更好的标准和水平。”赛生医药、零氪科技、药联健康，以及包括医药物流的顺丰医药，都加入到这一服务模式中来，为提升患者药品可及性努力。赛生医药CEO赵宏告诉健康界，上述企业合作启动的患者福利项目，就是结合商保服务和数字化服务的创新模式。该项目通过商保直赔和远程配送等，为患者提供便捷、高性价比的服务，率先探索实践未来创新支付和患者服务的新模式，打造商保服务和数字化服务相结合的创新患者服务模式。各种企业参与进来，从不同方面找到自己的创新价值。谢震中总结，“光有（数据）库还没有用，库只是对于数据的总结和归类。”思创医惠董事长章笠中也告诉健康界，做医疗信息化多少年，就是与医院信息孤岛斗争的多少年。蔡磊也发现，表各医院的信息系统，只有本院患者在门诊和住院期间的数据。而患者之前、之后如何，哪怕出院第二天就死亡，医院和医生都一无所知。而且，各医院的数据没有打通，不能共享。这也导致患者的信息不能被有效统计、分析，也就无法对诊疗手段的进一步发展提供足够帮助。于是，把医疗服务医疗的产品进行标准化，服务进行统一化的创业公司也应运而生。诺惠健康创始人兼CEO刘晓杰告诉健康界，希望能尝试把医疗服务医疗的产品能够做到标准化，更好地进行支付的，从而赋能商保。不少医院院长对谢震中说：“我们医院很大，数据都是金矿”。但谢震中却说：“你们是金矿，但不是黄金。矿要变成黄金有很多步骤，也有很多必要的条件！这就是我们为什么要搭建一个科技和医疗平台的原因。”正如健康界研究院执行院长刘晖在对全球数字健康趋势所做的展望中做出研判：在全球新冠疫情大流行背景下,全球卫生健康领域正在经历一场深刻变革。数字化、网络化和智能化正驱动传统医疗健康行业加速迈向数字健康新阶段，数字健康将成为数字经济时代国家综合竞争力的重要组成部分。在“后疫情”时代，健康数字化转型已成为全球共识。创新支付、智慧医院、数字医疗、肿瘤药等炙手可热的赛道，都不是独立的，共同构成了数字健康时代下的医疗健康服务体系，而企业和投资机构在其中有着巨大的商业机会。
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