险被“误鉴定”的草螺菌

作者 | 郑欣，胡骏单位 | 上海中医药大学附属龙华医院检验科前  言草螺菌属（Herbaspirillum）是革兰阴性杆菌，多发现于农作物中。菌属内细菌大多不致病或为温和致病菌[1]。近年来，人们逐渐发现草螺菌属中某些菌种可导致人类呼吸道感染甚至菌血症[2]。近日，我院从肾癌术后患者血液中分离出一株哈特草螺菌。该菌险些被“误鉴定”，到底是什么情况？让我们一起走进该案例进行分析探讨。案例经过患者，男，69岁，既往肾癌术后3年余，术后长期于我院随访行中药治疗。7月12日，患者出现恶心，腹泻，发热，体温最高达40℃。初步诊断为肠道感染。立即送检血培养。7月12日上午10:46，血培养瓶签收，入库，上机（BDBACTEC FX200全自动血培养仪）。7月13日下午13:53，血培养瓶阳性报警，累计27小时。随即，涂片、染色、镜检，成功找到革兰阴性杆菌，立刻把危急值报告临床。随后，采用BrukerSepsityper Kit试剂盒联合MALDI-TOFMS对血培养瓶中的病原菌进行快速鉴定。结果提示为草螺菌属（Herbaspirillumhuttiense或者Herbaspirillumaquaticum，分值大于2.0即为鉴定结果可靠）（图1）。其中，得分最高的是“哈特草螺菌”。图1 质谱分析结果草螺菌属？呃。。。虽然脑海中全是问号，但顾不上许多，赶紧先把菌名报告给临床。至此，血培养的一级报告和二级报告就姑且算完成了。7月14日，血平板上形成肉眼可见的乳白色小菌落，圆形，不透明，中央隆起，边缘整齐，无溶血（图2）。下一步，采用梅里埃VITEK2Compact全自动微生物鉴定仪对分离得到的单个菌落进行鉴定及药敏试验。图2 病原菌菌落形态7月15日，鉴定及药敏结果出炉。出乎意料的是，VITEK2Compact GN鉴定卡的鉴定结果为洋葱伯克霍尔德菌，置信度94%，系统评价为“非常好的鉴定”（图3）。很明显，生化鉴定与质谱鉴定的结果相互矛盾，且各自的评分均较高，着实让人摸不着头脑。N335药敏试验卡的结果同样疑点重重。众所周知，洋葱伯克霍尔德菌具有较强的耐药性，临床可选择的抗菌药物相对狭窄[3]。而本案例中，该菌种对于大多数抗生素均敏感，主要对阿米卡星和多粘菌素耐药（图4），与洋葱伯克霍尔德菌并不相符。图3 GN鉴定卡结果图4 N335药敏试验结果到底是哈特草螺菌还是洋葱伯克霍尔德菌？或者两者都不对？为了寻找答案，赶紧翻阅书籍，然而却并无所获,甚至连草螺菌属相关的信息都未找到。通过查阅文献，方才得知，原来草螺菌属是微需氧的非发酵杆菌，因生化反应与洋葱伯克霍尔德菌相近，常导致被误鉴定[4]。常用的细菌鉴定系统包括梅里埃VITEK、API鉴定系统，BD公司的Phoenix细菌鉴定系统，以及MicroScan细菌鉴定系统均无法正确鉴定该菌属，且85%以上会误鉴定为洋葱伯克霍尔德菌[2]。另外，据文献报道，质谱鉴定与基因组测序结果一致，这表明质谱可以准确鉴定草螺菌[1-2]。原来如此！幸好我们有质谱仪的加持，否则，本案例中的哈特草螺菌可能就要被误鉴定成洋葱伯克霍尔德菌了。由于美国CLSI药敏试验指南中无明确的草螺菌药敏试验标准，因此，本案例中参照的是其他非发酵菌药敏实验标准。根据药敏结果，该菌株对大多数药物均敏感，可供临床选择的药物较多。予以头孢曲松+左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗后，患者症状明显好转，并于7月21日顺利出院。案例分析草螺菌属是近20年内才发现的一类非发酵杆菌，在临床上较为少见。已报道的草螺菌感染患者主要包括肿瘤患者、纤维囊性病、肝硬化患者等[1]。本病例是肾癌术后的老年患者，免疫功能低下，正是草螺菌属的易感人群。草螺菌因生化反应与洋葱伯克霍尔德菌相近，常导致被误鉴定，这或许也是临床少见该菌属报道的原因之一。其根本原因主要在于常规生化鉴定系统数据库的不足。因此，应当及时更新数据库。另一方面，随着MALDI-TOFMS和测序仪逐渐走进临床，临床上少见微生物的检出率日益增多。因此，推广质谱仪、测序仪在微生物鉴定中的应用，也是准确诊断草螺菌或其他少见菌感染的有效途径。本案例中，区分草螺菌和洋葱伯克霍尔德菌的关键点在于药敏结果的差异性。洋葱伯克霍尔德菌具有较强的耐药性，可选择抗菌药物较少，常常导致临床治疗失效。该菌对很多抗生素均具有天然耐药性，如氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、厄他培南、多黏菌素B和磷霉素等[5]。除此之外，该菌对氨基糖苷类、四环素类、复方磺胺甲噁唑、碳青霉烯类、氯霉素等也有较高的耐药性。而根据本案例及文献报道，草螺菌属对大多数药物均敏感，如头孢菌素、碳青霉烯类、复方新诺明等[1-2]。两者的药敏结果存在较大的差异。遗憾的是，由于实验周期长，本案例最终未进一步对分离菌株进行16SrDNA或细菌基因组测序，进而验证。案例总结建议临床常规生化鉴定方法鉴定为洋葱伯克霍尔德菌，但药敏结果表现为对头孢菌素、碳青霉烯类等多数药物敏感时，应怀疑草螺菌属等罕见病原体感染，建议送菌株到有条件的医院进行质谱分析或测序，以尽早明确病原体。专家点评点评专家：胡晓波，主任技师，上海中医药大学附属龙华医院检验科随着环境微生物演变成人类病原菌种类不断增多，微生物检验工作人员应提高对罕见病原微生物的关注和认知。同时，还需要充分了解不同的微生物鉴定技术的优势、影响因素、局限性等，将其有机结合，互相补充，而不能被其蒙蔽双眼。参考文献：[1]MarquesAC, Paludo KS, Dallagassa CB, et al. Biochemical characteristics,adhesion, and cytotoxicity of environmental and clinical isolates ofHerbaspirillum spp[J]. J Clin Microbiol, 2015, 53(1): 302-308[2]贾明利，杨婧，赵斌.质谱仪鉴定血流感染草螺菌1例及文献复习[J].东南国防医药,2017,19(2):193-195.[3]周庭银,章强强.临床微生物学诊断与图解[M].上海科学技术出版社,2017.[4]胡秀梅，杨彪，林丽，等.引起导管相关血流感染的草螺菌属Herbaspirillumhuttiense 鉴定及药敏分析[J].中华检验医学杂志,2020,43(5):582-586.[5]CLSI.PerformanceStandards for Antimicrobial Susceptibility Testing.30thed. CLSI supplement M100. Wayne, PA: Clinical and LaboratoryStandards Institute; 2020. END
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