“隐匿”的血细胞

作者 | 蔡圆珺审校 | 周延杰单位 | 江阴市人民医院检验科前  言血常规是一项常规检验项目，广泛应用于临床疾病诊疗及预防保健的各个环节。随着技术的进步，自动化的血细胞分析流水线优化了我们的工作流程，节约了人力资源，协助我们完成了“不可能完成”的工作量。然而，总有那么一些细胞，善于“伪装”和“隐藏”，骗过我们的仪器，使仪器呈现出虚假的结果，对此我们要擦亮眼睛，仔细甄别，去伪存真。今天我们为大家分享几个近期工作中遇到的典型案例。病例1患者女性，55岁，多关节肿痛40余年，因疼痛无缓解割伤左腕急诊入院。既往有高血压、支气管扩张、双肺结节病史及白内障手术史。仪器检测结果WBC:9.71，IG：33.6%，提示核左移，未成熟粒细胞存在，触发推片复检规则（图1）。图1在低倍镜浏览全片的时候我们发现血片的边缘有细胞聚集的现象（图2），油镜下看到聚集的细胞为各阶段的中性粒细胞，未成熟的中性粒细胞占比较高，存在核左移的现象（图3）。图2图3我们第一时间联系了临床，建议加抽枸橼酸钠抗凝管和肝素抗凝管复查血常规，排除抗凝剂因素引起的白细胞聚集。可能由于护理单元交接班出现疏漏，第二天送检的仅有肝素抗凝管。检测结果显示白细胞计数较之前升高（图4），但镜下仍存在白细胞聚集的现象（图5-6），最终我们通过计数板手工计数的方式报告了白细胞计数结果。图4图5图6通过查阅文献我们了解到，外周血白细胞聚集较少见，细胞聚集类型可分为中性粒细胞聚集、淋巴细胞聚集、白细胞聚集、白细胞血小板聚集。目前认为白细胞聚集主要与以下两种因素有关：（1）抗凝剂因素：EDTA依赖的白细胞聚集；（2）温度因素：血清中存在温度依赖的抗体。白细胞聚集现象易被忽视，引起仪器对白细胞计数结果假性偏低，可能导致临床误诊和错误治疗。推片复检可以发现白细胞聚集情况，另外，电阻抗法血细胞分析仪中的NMV（中性粒细胞平均体积）、NDW（中性粒细胞体积分布宽度）这两个参数明显增高也可提示白细胞聚集的情况存在。当发现白细胞聚集时我们可以尝试用下列途径纠正：（1）更换抗凝剂重新采血复查；（2）37℃水浴后立即检测；（3）手工计数及分类。病例2患者男性，74岁，因反复头晕不适半月余入院。既往有冠心病、房颤、高血压病史。仪器检查结果显示血小板计数仅为23×109/L，已低至危急值，且存在血小板聚集的报警，该结果触发了推片复检规则（图7）。图7镜下我们看到血片体尾交界处所见符合血小板减少的情况（图8），但是当视野移动至血片边缘和片尾处时，可见淡蓝色云雾状的团块出现（图9）。图8图9在油镜下能隐约看到血小板缠绕于淡蓝色纤维蛋白丝之间（图10-11），怀疑存在血小板聚集，于是我们将此情况告知临床，请护士重新采血复查。图10图11临床护士使用EDTA抗凝管重采了一管标本送检，此时我们测得血小板计数结果为81×109/L，证实了之前团块中有较多聚集的血小板。回顾该标本的分析过程，我们认为第一次采血室很有可能是由于采血不顺导致血小板被激活，并聚集成团，缠绕在纤维蛋白丝之间。由于激活后释放了颗粒物质或者患者自身因素，导致我们看到的血小板颗粒很少，容易被忽略，这也提醒我们今后看到纤维蛋白团块的时候要留意血小板计数是否存在偏差。病例3患者男性，68岁，突发呕血、黑便，入住我院此，此前诊断为肝右叶巨块性肝癌，肝硬化，十二指肠球部溃疡，结肠息肉，右肺结节，双肾萎缩，双肾结石。血常规检测结果显示，红细胞计数显著降低，MCV升高，MCH、MCHC显著升高，并且存在红细胞凝集的报警，触发了推片复检规则（图12）。图12在显微镜下我们看到了明显的红细胞聚集现象（图13-14），于是我们将标本进行37℃水浴20分钟处理，将处理完的标本立即上机检测并推片染色，结果显示红细胞参数趋于正常，红细胞聚集的报警未再出现（图15），镜下可见红细胞基本散开（图16-17）。图13图14图15图16图17红细胞凝集在临床工作中较为常见，引起红细胞凝集的原因有很多，如冷凝集素，自身抗体，低白蛋白血症等。为排除红细胞凝集对血常规检验的影响。常用的纠正方法主要有以下几种：（1）37℃水浴后立即检测；（2）血浆置换法（可能导致血小板假性减低）；（3）预稀释模式检测（可能导致血小板假性增高）；（4）利用仪器的网织红通道复测红细胞参数。小结血常规虽然是一项最普通的检查，真正要做好却也不易。一份合格的血常规报告的发出离不开科学的报告审核程序、扎实的形态学功底及科学严谨的工作态度。对于异常病例检验科应当于临床进行充分有效的沟通，并在实验室内部建立追踪随访机制。同时，我们的检验人员还应善于结合理论知识、病史资料、其他检验检查结果来综合分析研判，尽可能找到问题的根源，给临床一个合理的解释。【参考文献】[1]白志瑶，包艳，耿娅萍，尹春琼.EDTA-K2抗凝外周血白细胞聚集3例[J].检验医学与临床，2020，17(20):3069-3071.[2]贾相燕，朱丽萍，马晓波，李庆.显微镜复检在血小板假性减低中的应用研究[J].实验与检验医学，2017，35(4):510-512.[3]窦心灵，樊玉兰，柴凤霞，柴丽，许丽.冷凝集现象对血常规多项参数检测结果的干扰及处理对策[J].国际检验医学杂志，2016，37(4)：562-563.END
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