震动医疗界的“按疗效付费”，能全国铺开吗？

不久前，一则中医医疗界的新政震惊了整个医疗行业。那就是，上海市多部门联合发布《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称“通知”），业界简称“按疗效付费”。这一试行政策的出台，不仅在中医业界引起震动，也在所有医疗机构以及社会民众间引起强烈反响。以中西医同病同效同价和“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”为原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。试点病种以中医病名命名，以体现中医药特色，分别涉及骨伤、肛肠、儿科、皮肤科、妇科、针灸、推拿以及心脑血管病、肾病、周围血管病等上海市中医临床优势领域，其中既包括混合痔、颈椎病等常见病，也包含疑难危重和复杂性疾病，如休息痢（西医诊断为溃疡性结肠炎）、风温病（西医诊断为脓毒血症）等。  “按疗效付费”对中医意味着什么？“我觉得这个政策说明，国家非常重视中医的发展。按照疗效付费，对中医发展来说，是有利好的。”江西省丰城市中医院院长黄平表示，政策中所涉及的22个病种确实是中医的优势病种。他说，近几年，国家发布了很多有利于中医发展的政策，中医发展步入快车道，他希望上海的这一政策也能在全国进行推广，再给中医发展提提速。黄平除担任院长做好管理工作之外，他还是一名资深的骨科医生。骨伤科也是丰城市中医院最强的专科，是江西省重点中医专科。他以骨科为例，阐述了该政策对中医的影响：“有些骨折，可以通过中医手法整复，也可以通过西医手术治疗，两者都可以达到疗愈的目的，但看中医只需要花几百元，而选择手术治疗最少也要一万多。”坦白来说，中医和西医都能治好，但很多医生考虑到医院发展和激励机制等因素，就不会推荐病人去做中医治疗。“如果按照疗效收费，中西医统一定价，那患者在就诊时就多了一个选择，中医也就多了一个机会。”无独有偶，宁津县中医院党总支书记、院长李志刚也认为：“探索开展中医优势病种按疗效价值付费，是中医药传承创新高质量发展的需求，也是鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，推动中医特色专科专病可持续发展，提高医保基金使用绩效，更好地满足人民群众对中医药服务‘简便验廉’的需求。”他尤其看好这一政策的长远意义:按疗效付费，短期看是支持了中医医疗机构的收入，从长远看,更增强了中医医疗机构和中医从业人员积极使用中医药的信心。如何界定“疗效”的好与坏？《通知》规定，在每年的第一个季度，会对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调；达到激励指标要求的，相关病种支付标准适度上调。但需要注意的是，临床疗效本身难以量化，“好”和“坏”的标准该如何界定呢？李志刚坦言，几乎所有医生在从业过程中都被问过这样一个问题：看不好病能退钱吗？首先，是患者观念问题。推行“按疗效收费”，很容易被患者错误地理解为“疗效”与“价值”对等的关系，认为医疗付费就是对等交换，花多少钱就要求“买到”相应的效果，一旦效果不佳甚至产生严重的医疗后果，患者在心理上就难以接受。我们注意到，上海在《通知》中附上了“首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法”，力求让疗效判断有客观标准支撑。以颈椎病（中医病种名称）为例，其绩效考核指标为：1.中医综合治疗率=≥90%为达标；2.三个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标；3.病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价。注：中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。对此黄平强调，“以骨折为例，中医的手法治疗疗效没有西医手术那么快，政策在绩效考核方面规定了以三个月为期，就充分考虑了中医特色。通过中医手法治疗腰椎间盘突出，三个月肯定没有问题。其实，西医手术也会给患者带来术后康复时间长、康复照护不便等问题。”“针对22个优势病种的诊疗付费情况，直接与临床疗效挂钩。”李志刚表示，这意味着，当中医院医生诊治中医有优势的病种时，能用中医诊疗技术的，要尽量不开刀不手术。否则，可能被扣绩效，医保结算也可能被有关部门扣减。从质量、效率或者患者安全的角度，设置了疗效评价指标，不过这也存在着风险。但对此也有不同的声音。“‘按疗效价值付费’在医疗界这可是个‘新鲜’词。”在其理解上，宁夏石嘴山市平罗县中医院副院长苏艳玲如是说，“患者付的是‘诊金’，而不是‘疗效保证金’。”“诊疗不是买保险，不是‘无效全额退款’。”她表示，医生运用自身的医学知识，为患者进行诊断治疗，是针对这个过程而非结果收费。“医学对人体的认识是有限的，不论中医还是西医，都不是全知全能。”四川省某县级医院党委书记说。“诊断尚且不能保证100%准确，更遑论疗效。”“再者，医者自身的思维也是有局限性的，有一部分医生擅长一部分疾病，就有另一部分医生擅长另一部分疾病。”他强调。能否全国铺开？据了解，上海是全国率先提出按疗效价值付费模式的省市，随后，湖南、广西等地也陆续跟进了“按疗效付费”的试点工作。尤其是广西柳州，有统计数据表明，从2018年起，其市中医医院实施“中医疗效价值付费”共1168例病例，产生的医疗总费用约668万元。如果这些病例选择西医手术治疗，总费用约1327万元(是中医治疗方式的2倍)。这大大激励了医务人员开展中医特色优势病种治疗研究。但究竟能否在全国铺开，似乎还有待实践的检验。“如果在全国铺开，针对人口的整体素质不一样和就医需求的差异化，对三甲医院的患者就医需求可以满足，但针对偏远山区的经济条件不好的患者在就医过程中，还要考虑自身的经济状况，同时经济不发达的地区医生的专业素质还不能满足患者更高的要求。”苏艳玲表示。李志刚则认为，“按疗效收费”的模式不只囿于中医，其实在西医领域也早就有过类似尝试。以结果为导向，既能省钱还能达到同样效果的中医优势病种按疗效价值付费，值得期待，未来有可能成为中医领域医保支付的新风向。他认为，能否进一步铺开，还要看落地实施的情况如何，有待进一步观望。老百姓怎么看？病看得好不好，疗效怎么样，最终是要落到民众身上。在文稿最后，我们也不防听一听他们的看法：民众A：如果“不谈剂量谈毒性是耍流氓”，那么不谈病情严重程度，只谈疗效更是耍流氓。这样的结果是，医生都抢着治疗那种，不治都能自愈的患者，病情越重的病人，越没有医生肯治疗。民众B：初行阶段，难免会出现很多磨合上的问题。也许，未来病人能够真正获益，现阶段，医院、医生、病人都要承担一定的影响。希望这个方向正确的政策能真正坚持下去，否则，又会成为一件憾事。民众C:所有的医疗都按疗效收费，可能会存在疗效评价的主观性，到最后会不会出现疑难病患无处求医的问题。民众D:支持中医，理论在“牛”说明不了中医所发挥出来的疗效。由此可见，按疗效付费，众说纷纭，有支持者，有反对者。健康县域传媒想说的是，无论推行结果如何，我们首先要清楚一点，按疗效价值付费，不是强调“功效为王”。好的效果确实应该是值得的，但不是所有的诊断和治疗都能买到相等的效果。总之，“按疗效付费”究竟能否在全国铺开，惠及全国的百姓，还有待试点的结果和时间的验证。
（责任编辑：dawenwu）