飞检专家丨医疗机构要警惕这些医保违规项目！

近日，国家医保局官网发布《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），进一步加强医保基金的管控。面对纷繁复杂的医保基金监管要求，医疗机构如何抓住重点，明确流程？ 6月9日（周四）19:30—21:00，艾医保大咖直播第三期特邀曾多次参与医保基金监管检查专家陆锁平老师分享《飞行检查与医保支付、医疗收费》的直播课，从政策指引到飞行检查流程、必查清单等多方面为医疗机构梳理医保基金监管工作的流程、重点，督促他们更合理地使用医保基金。 本次直播会议在艾医保短视频和腾讯会议同时举行，两个渠道的线上观看人数突破3000+，对陆老师分享的课件好评如潮，期待再次倾听他讲课，会后陆老师与学员之间互动，为学员们解疑答惑。以下是截取部分直播内容：3年累计追回资金572亿元直播开始，陆老师汇总了历年国家医保局对医保基金管控的政策以及政策发布的意义。他提到：2020年2月25日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，标志着新一轮医疗保障制度改革正式拉开帷幕。意见指出，要健全严密有力的基金监管机制。2020年7月10日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，《意见》指出，推进监管制度体系改革，建立健全监督检查{复。推行”双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。2021年5月1日，我国医疗保障领域的第一部”条例”——《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法治化建设具有里程碑意义。《条例》明确了国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。从2018年–2021年，全国打击欺诈骗保追回医保资金逐年上升，3年累计追回资金572亿元。其中在抽查医保基金的过程中发现医疗机构违规资金屡破新高，金额最高的是武汉某大三甲医院，金额涉及超过亿元。飞检前，医疗机构需要做足准备今年国家医保局2022年度医保基金监管检查的重点是血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、异地就医、DRG/DIP。持续周期自2020年1月1日以来，至少30个月。国家医保局针对医保基金监管检查主要分为主观和非主观，实施部门有国家医疗保障行政部门、省级医疗保障行政部门，省级医疗保障行政部门可以开展联合的、交叉的飞行检查，但应事先向国家医疗保障行政部门备案。在飞行检查前，医疗机构需要做如下准备：医院信息科技术人员根据医院提供的数据进行预处理，熟悉数据结构，计算相关指标。根据要求预处理病历及费用清单，发现违规点进行初步判定定性/定量，通过大数据筛查的项目，制定初步筛查规则。明确违反医保政策规定医院既要明确医保基金监管团队人员的筛查规则，也要明确骗保嫌疑的医保政策规定。陆老师在过往的参加医保基金监管检查的工作经历中，总结了大部分医疗机构都普遍存在以下违规问题：1.挂床住院：指办理医保住院后，长期不在床或长期处于请假状态。2.分解住院：指一次住院分成二次及以上。3.超医保支付限定：超医保支付限定情形，包括限住院、限急诊、限医院级别等。4.无指征检查（与疾病诊疗无关，或短期内无诊疗依据反复多次检查）、无指征住院（不符合住院指征、降低住院指征）、违反卫健委相关法规、如超职业地点、范围、类别、诊疗科目等、无指征诊疗（与疾病无关、或无治疗依据反复多次治疗）。5.虚假收费：伪造、变造医疗文书或财务票据或凭证或结算数据等，药品或耗材进销存账不符；不能提供药品或诊疗项目或耗材或器械或医疗服务及设施收费依据。此外，如果检查过程中发现的区域性、普遍性或者长期性存在、比较突出的医保基金违规问题，可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门负责人。可见，国家高度重视医保基金监管。因为骗保不仅侵害了13.5亿参保人员的“救命钱”，而且阻碍了制度公平的可持续发展。所以加强医保基金的监管，促进医保领域行业的自律发展是有助于打击欺诈骗保、确保基金安全运行。医疗机构只有明确国家医保局对医保基金监管的流程及内容，领悟其核心本质和逻辑规则，理清支付政策难点、疑点，抓住常见科室违规，有理有据、稳紊应对，才能实践院端医保管理思路。
（责任编辑：dawenwu）