黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）解读

「白求恩·肿瘤病理学社」项目之「三甲病理现场」，旨在促进国内相关疾病病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识，提高诊断水平。第十八场直播会议中中国医科大学附属第一医院韩阳教授的分享主题是《黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）解读》，本文为大家带来配套学习笔记。黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）解读 前言黑色素瘤：起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤发生部位：皮肤、黏膜（消化道、呼吸道、泌尿生殖道）、眼葡萄膜、软脑膜等发生于不同部位者有相似的组织学特点，但发病机制、分子遗传学改变及分期和预后有一定差异在我国：皮肤（肢端）最为常见，黏膜其次皮肤黑色素瘤：皮肤科常称做黑素瘤（melanoma），或称为恶性黑素瘤（malignant melamoma）；非皮肤科（外科、病理科等）常称为黑色素瘤或恶性黑色素瘤；良性幼年性黑素瘤（benign juvenile melamoma），其病理改变与黑素瘤相似而得名，又叫Spitz痣（是良性的）；还有一种肿瘤叫做：黑色素细胞瘤，常在眼科、神经外科（脑膜等）遇到，需注意不是黑色素瘤。 常用概念及释义1. 雀斑样增生（lentiginous hyperplasia）：位于表皮基底层的单个黑色素细胞增生，可以散在分布或连续性分布，见于良性或恶性黑色素细胞肿瘤。引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版）2. 派杰样播散（Pagetoid spread）：黑色素细胞单个散在或呈巢状霰弹样分布于表皮全层。显著的派杰样播散一般见于皮肤黑色素瘤；黑色素细胞痣偶见局灶性、低位派杰样播散。3. 水平生长期（radial growth phase）：皮肤黑色素瘤发展的早期阶段，肿瘤细胞局限于表皮内（即原位黑色素瘤），或者已进入真皮乳头层，但肿瘤细胞以单个或小巢状存在，真皮内瘤巢小于表皮内瘤巢且没有核分裂象。4. 垂直生长期（verticalgrowth phase)：皮肤黑色素瘤发展的中晚期阶段，黑色素瘤细胞进入真皮并向纵深发展，真皮内出现大于表皮内瘤巢的肿瘤细胞团，可见核分裂象。5. 微卫星转移（microsatellite metastases）：位于皮肤或皮下组织的显微镜下转移灶，邻近或位于皮肤黑色素瘤原发灶深部，与原发瘤不相连。6. 卫星转移（satellite metastases）：与皮肤黑色素瘤原发灶间距不超过2cm的肉眼可见的皮肤和（或）皮下转移灶。7. 移行转移/中途转移（in-transit metastases）：位于皮肤黑色素瘤原发灶和区域淋巴结之间的皮肤和（或）皮下组织中，且与原发瘤间距超过2cm的临床显性转移灶。8. 外科切缘（surgical margin）：外科医师进行皮肤黑色素瘤切除术时，所测量的肿瘤距切缘的距离。非肿瘤离体中性甲醛溶液固定后测量的距离，因为固定会引起标本的皱缩，使得测量数值小于实际数值9. 前哨淋巴结（sentinel lymph nodes）：肿瘤发生淋巴道转移的第一站淋巴结。最早用于黑色素瘤，不同部位的黑色素瘤有相对应的前哨淋巴结。 临床信息年龄、皮损部位、临床病史、皮损进展及大体外观（术前大体照片、皮肤镜照片等）ABCDE法则：A——不对称（asymmetry）B——指边界不清（border）C——颜色不均匀（color）D——直径大于6 mm（diameter）E——病变隆起或进展（elevation/evolving）例1：肉眼所见非常重要，仅凭显微镜下测量（不到4mm）容易误判，如：肉眼所见大于6mm例1诊断：原位黑素瘤  相对较大 大于6mm例2：黑素瘤? 镜下观察非常像黑色素瘤例2诊断：黑素瘤?—–No, 婴幼儿先天性色素痣>>>必须结合临床：患者为儿童例3：男，39岁， 鼻部丘疹4个月，当地术后病理诊断为黑素瘤。注意：皮损发展仅4个月，HMB45几乎阴性，ki67不高。黑素瘤? Spitz痣?例3诊断：成人型Spitz痣 临床信息甲下黑色素瘤ABCDEF法则：A：年龄较大，成年人或老年人（age），亚洲人和非裔美国人好发（Asian or African-Americanrace）B：纵形黑甲条带颜色从棕色到黑色，宽度＞3mm（Brown-to-black pigmented band withbreadth wider than 3mm）C：甲的改变或病甲经过充分治疗缺乏改善（change）D：指/趾端最常受累顺序，依次为大拇指>大拇趾>示指，单指/趾受累＞多指/趾受累（digit most commonly involved：thumb＞hallux＞index finger，singledigit＞multiple digits)E：病变扩展（extension of pigment onto the proximal or lateral nailfold ），如哈钦森征（Hutchinson’s sign）F：有个人或家族发育不良痣及黑色素瘤病史（family history）甲黑素细胞疾病的分类1.甲黑素斑/甲黑子（Nail melanotic macule）单发或多发，常发生于有色人种颜色淡，条带均一，界限清楚单发者，有少数需与黑色素瘤鉴别病理表现为素细胞功能活跃，数量大致正常2. 甲色素痣（Subungual nevus）甲母痣假哈欠森征，儿童的色素痣出现3. 甲黑素瘤（Subungual melanoma）严格讲叫做甲单位色素痣，平时习惯称为甲母痣 组织标本的送检及处理1. 标本的送检所有临床怀疑黑色素瘤的病例均应进行病理检查标本需完整送检，如有病灶、切缘及前哨淋巴结等多份标本，应分别盛装送检手术医师应提供病灶大小和特点（溃疡/结节/色斑）等临床信息及组织标本类型，并做好切缘标记2. 标本类型1）活检标本：完整切除活检；部分活检（切取活检、环钻活检、削刮活检）2）根治性切除标本：原发灶根治性切除原发灶根治性切除+前哨淋巴结活检术原发灶扩大性切除+区域淋巴结清扫/卫星结节/转移灶切除术 3）甲活检标本：正确的方向，包括甲母质、甲床、甲板和部分甲周组织，深度达趾/趾骨周围组织纵向甲活检提供甲活检示意图和准确临床信息3. 标本固定1）3.7%中性甲醛液固定6～48h2）体积较大的标本须垂直于皮面多切面平行切开，并夹以滤纸（垂直于皮面以2～3mm间隔平行切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度）4. 标本检查和取材1）解剖位放置标本并拍摄大体照片2）观察并描述：肿瘤的大小、形状和色泽，表面有无溃疡，周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及其与主瘤结节间距；颜料涂抹切缘3）根据临床要求、标本类型和大小以及病变与切缘的距离选择取材方式4）病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材5）主瘤体和卫星灶之间的皮肤必须取材，以明确两者关系6）肿瘤＜2cm者全部取材，3cm以上者按 1块/5mm 取材7）一个包埋盒内只能放置一块皮肤组织，包埋方向正确例1：右拇指黑色肿物1年余。显微镜下观察符合原位黑色素瘤，但复查临床照片，是取材不到位取材不当导致误报为原位黑素瘤8）切缘取材：垂直切缘放射状取材①；平行切缘离断取材②；后者无法判断阴性切缘与肿瘤的距离，建议尽量采用垂直切缘放射状取材法①，有助于组织学判断阴性切缘与肿瘤的距离。5. 前哨淋巴结检查1）石蜡切片检查2）大体：淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移3）取材：2mm 间隔平行切开，全部取材4）组织学检查：可疑病变行免疫组织化学（S-100、SOX-10、HMB-45、MelanA等）检测5）免疫组织化学检测可以显著提高阳性检出率6）需注意与淋巴结内痣细胞团的鉴别7）报告：阳性和阴性淋巴结的数量；阳性的前哨淋巴结，建议进一步报告转移灶的最大径（以mm为单位，精确到0.1 mm）、转移灶在淋巴结内的位置（被膜下窦或实质内）及是否有淋巴结被膜外侵犯6. 区域淋巴结检查1）淋巴结数量，有无粘连，肉眼有无转移2）淋巴结数量一般要求：腹股沟≥10个；腋窝≥15个；颈部≥15个。 组织病理学诊断1. 临床病理学分型1）病因、发病部位、分子途径及组织学特征低度慢性日光损伤相关型/表浅播散型高度慢性日光损伤相关型/恶性雀斑型促结缔组织增生型2）WHO皮肤肿瘤分类（第4版）外阴和粘膜黑素瘤痣样黑素瘤Spitz痣样黑素瘤结缔组织增生性黑素瘤发生于色素痣的黑素瘤激光除痣导致的黑素瘤恶性蓝痣透明细胞肉瘤气球状细胞黑素瘤退行性黑素瘤儿童黑素瘤息肉状黑素瘤亲汗腺黑素瘤鳞状黑素瘤棘层松解样黑素瘤孤立性真皮黑素瘤植入性黑素瘤3）黑素瘤的分型经典分型:肢端黑素瘤恶性雀斑样黑素瘤浅表扩散性黑素瘤结节性黑素瘤实际工作中， 确定是原位黑色素瘤还是浸润性黑色素，如果浸润，浸润多深最有临床意义原位黑素瘤浸润性黑素瘤：浸润深度；有无溃疡 临床病理预后指标及释义1. Breslow厚度（Breslow thickness）：皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，是T分期的基本指标。以mm为单位计数，作镜下测量，精确到0.1mm。非溃疡性病变：表皮颗粒层顶部至肿瘤浸润最深处的垂直距离（图引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版））溃疡性病变：溃疡基底部至肿瘤浸润最深处的垂直距离（图引自中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017 版））2. 溃疡形成（ulceration）：排除了外伤史或手术等因素后，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，同时伴有炎症反应（如纤维素沉积和中性粒细胞渗出等）。黑色素瘤T分期的重要修正指标。3. Clark水平分级（Clark levels）皮肤黑色素瘤的浸润深度1级：肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）2级：肿瘤浸润真皮乳头层，但尚未充满皮乳头层3级：肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处4级：肿瘤浸润真皮网状层5级：肿瘤浸润皮下组织4. 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltratinglymphocytes，TILs）：在肿瘤细胞之间润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕肿瘤周边的淋巴细胞。与预后呈正相关，同时可作为转移性黑色素瘤免疫治疗反应的预测因子AJCC推荐的三级分法：（1）缺如（absent）；（2）有但不活跃（non-brisk）；（3）活跃（brisk）5. 原发肿瘤有丝分裂率（primary tumor mitotic rate）：1mm2 的浸润性肿瘤中见到的核分裂数目。预后的重要决定因素之一具体计数方法：存在热点区的肿瘤，从热点区开始计数；无明显热点区或核分裂在肿瘤中散在分布，则从一个典型的核分裂开始；如果肿瘤的浸润成分总面积小于1mm2，则所有的核分裂都应该被计数，并且仍然记录为每平方毫米多少个；注意显微镜的目镜和物镜大小6. 淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion）：黑色素瘤细胞团出现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团表面被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓形成。必要时可辅助D2-40、CD34和CD31等免疫组织化学染色7. 亲神经性（neurotropism）：黑色素瘤细胞发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和/或神经内侵犯。若是位于肿瘤主体内部的黑色素瘤细胞包绕神经，不属于亲神经性，这可能是由于肿瘤生长过程中神经被裹入所致 病理学TNM分期1. 皮肤黑色素瘤 pTNM 分期2. 头颈部黏膜：参见第八版AJCC肿瘤3. 眼色素膜：参见第八版AJCC肿瘤4. 消化道（食道、小肠和大肠）：暂无pTNM分期，根据我国的黑色素瘤临床诊疗指南，建议描述肿瘤浸润消化道层面5. 阴道：暂无pTNM分期；宫颈：参照宫颈癌6. 脑膜：同其他脑膜肿瘤 术中冷冻切片病理学检查术中明确病变性质：不建议术中判断切缘情况：不建议（根治性手术切缘的距离由Breslow厚度决定）病灶较大、具有典型的黑色素瘤临床特征：可考虑术中冷冻切片明确性质，以完成一期根治手术根治性手术 免疫组织化学和荧光原位杂志检查1. 黑色素细胞特征性免疫组化标记物SOX-10、S-100蛋白Melan A、HMB-45、PNL2、Tyrosinase和MiTF    * 色素多时，可使用红色显色剂2. 良恶性鉴别辅助免疫组化标志物Ki-67、Cyclin D1（黑色素瘤中升高）HMB-45（黑色素瘤缺乏免疫组化成熟现象）P16（黑色素瘤中可阴性，需CDKN2A-FISH进一步辅助）PHH3（核分裂计数）3. 多位点荧光原位杂志（FISH）检测四色经典探针（CCND1、RREB1、MYB和6号染色体着丝粒）和双色补充探针（MYC和CDKN2A）用于良恶性鉴别困难疑难病例的辅助诊断需在有资质的实验室开展，并由有经验的医师进行判读并综合分析结果 与治疗相关基因的分子检测BRAFC-KITNRAS 皮肤黑色素瘤病理学诊断报告内容及规范鸣谢李文才教授、高天文教授、苏静教授和王雷教授!
（责任编辑：dawenwu）