WHO 2009大流行（H1N1）流感临床情况协商会写作委员会
2009年春，一种新型猪源性甲型流感（H1N1）病毒在墨西哥引起了人类感染和急性呼吸系统疾病1,2。在美国和加拿大人群中发生了最初的传播后3,4，病毒在全球蔓延，导致自1968年以来的第一次流感大流行，其在北半球的流行时间超过了普通流感季节（参见补充附录，其与本文的全文可从NEJM.org获取）。截至2010年3月，几乎所有国家都曾报告病例，在经实验室证实的病例中，已经有超过1.77万死亡病例被上报到世界卫生组织（WHO）5。经实验室证实的病例数显著低估了这次大流行的影响。在美国，截至2010年2月中旬，据估计2009 H1N1病毒已引起5900万例流感病例、26.5万次住院和1.2万例死亡6。本文对有关2009 H1N1病毒感染的病毒学、流行病学和临床数据进行回顾，并为全球的临床医师就关键问题进行总结。
病毒的特征
图1 尸检时获取的7天临床病程后的肺组织标本，该病例是1名发生2009 H1N1病毒感染的13岁男孩标本显示弥漫性肺泡损伤伴透明膜形成（箭）和出血（苏木精和伊红染色）。这例有脑瘫的患者在死亡前接受了2天的奥司他韦治疗。没有证据显示存在细菌性同时感染。
图2 对尸检时获取的7天临床病程后的肺组织标本进行流感病毒抗原的免疫染色，该病例是1名发生2009 H1N1病毒感染的55岁女性标本显示肺泡衬细胞（箭）（包括Ⅰ型和Ⅱ型肺细胞）的细胞核中有病毒抗原（红色）。许多受到感染的细胞已脱落并且见于肺泡腔。该病人还有同时感染肺炎链球菌的证据，她患有唐氏综合征并有乙型肝炎（病毒）感染（小鼠的抗流感核蛋白单克隆抗体，以萘酚坚固红作底物，并用苏木精进行复染。
2009大流行H1N1病毒源于来自三重重配的北美猪病毒谱系的6个基因，以及来自欧亚猪病毒谱系的2个基因（编码神经氨酸酶和基质蛋白）4。虽然2009 H1N1病毒在抗原性上显著不同于其他的人和猪甲型流感（H1N1）病毒4，但这种病毒的毒株在抗原性方面有同源性，并且被全世界选用于制备（预防）大流行流感疫苗的A/加利福尼亚/7/2009毒株，在抗原性方面与几乎所有迄今已得到检验的分离株相似7。多种基因组已被识别，包括一种最近占主导地位的谱系8，但不同谱系的任何可能的临床重要性仍不确定。至今尚未发生与人流感病毒的重配。2009 H1N1病毒的肺部复制水平，高于实验性感染动物中季节性甲型流感（H1N1）病毒的肺部复制水平9-11，但2009大流行毒株通常缺乏其他流感病毒中与致病性增加相关的突变（补充附录中的表1）。
流行病学
感染、疾病和疾病负担
大多数由2009 H1N1病毒引起的疾病均为急性和自限性的，儿童和年轻人中报告的罹患率最高。有人推测，60岁以上成人相对幸免3,12,13是因为该年龄组人群在早年曾暴露于抗原上有相关性的流感病毒，从而导致交叉保护性抗体的出现（补充附录中的表2）10,14。
2009 H1N1病毒感染所致疾病的发生率各不相同，但在新西兰的一次（流感）暴发中，据估计发病率为7.5%，以及据估计总感染的发病率为11%15。在一所寄宿学校中，据估计有三分之一的感染是亚临床性的16。在匹兹堡第二波感染的高峰期后，血凝抑制抗体的血清阳性率提示，所有人群中约21%以及10~19岁人群中约45%曾受感染17。
总病死率低于0.5%，并且估计值的范围广（0.0004% ~ 1.47%），反映了有关病例确认和感染数量的不确定性18-20。有症状疾病的病例致死率据估计在美国为0.048%21以及在英国为0.026%13。与季节性流感相反，大多数由大流行病毒引起的严重疾病都发生于儿童和非老年人，并且大约90%的死亡发生于年龄＜65岁者。
各国之间的住院率和死亡率极为不同22。5岁以下儿童中的住院率最高22，尤其是1岁以下的儿童，而≥65岁人群的住院率最低23。在美国，在因大流行流感而住院的病人中，32%～45%的年龄在18岁以下23,24。大约9%～31%的住院病人已被收入加强监护病房（ICU），其中14%～46%的病人已经死亡23-27。住院病人中的总病死率似乎在≥50岁的患者中最高，而在儿童中最低1,13,23,27。
传播和暴发流行
2009 H1N1病毒人际传播的机制似乎与季节性流感相似，但小颗粒气溶胶、大的微滴以及传染媒介的相对作用尚未确定。疾病二代暴发流行的比率因环境和暴露人群而异，但估计值的范围是4%~28%。家庭传播（率）在儿童中最高而在50岁以上的成人中最低28,29。在英国和美国，家庭中二代暴发流行的比率分别为7%和13%，儿童发生感染的危险增加了1～3倍16,28。许多暴发流行都发生于学校、日托机构、营区和医院16,30,31。基本再生数（在易感人群中由1例原发病例传播引起的二代感染病例的平均数）的估计值范围随环境不同通常为1.3~1.7例，相似于或略高于季节性流感的估计值20,32,33，但在拥挤学校的暴发流行中有可能高达3.0～3.6例31。
严重疾病的危险人群和危险因素
在有2009 H1N1病毒感染并住院或死亡的病人中，大约四分之一到二分之一未曾报告有并存的内科疾病13,23,26,27,34。与季节性流感所致并发症相关的基础疾病，也是2009 H1N1病毒感染所致并发症的危险因素（表1）。在有严重2009 H1N1病毒感染者中，妊娠妇女（尤其是妊娠中期和妊娠后期的妇女），产后不足2周的妇女，以及有免疫抑制或神经系统疾病的患者也占较高比例23,24,26,35。虽然妊娠妇女仅占人群的1%～2%，但在有H1N1病毒感染的患者中，她们已占到住院病人的高达7%～10%22-24，ICU病人的6%～9%26,27，以及死亡病人的6%～10%23,35。在受到感染的妇女中，妊娠后期的死亡危险似乎尤其增加36，尤其是在同时感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）者中37。
已有人报告，在有严重或致死性H1N1病毒感染的病例中，肥胖症［体质指数（体重公斤数除以身高米数的平方）≥30］或病态肥胖（体质指数≥40）的比率比一般人群中的该比率高4～14倍23,26,27,38。除了肥胖症相关危险（例如心血管疾病和糖尿病）外，可能与肥胖症有关的不良免疫学影响和管理问题，可能与严重疾病有关。
在若干弱势人群中，包括北美和澳大利亚—太平洋地区的土著居民，严重2009 H1N1病毒感染的发生率已增加了4～6倍23,26,27。有可能促成这一趋势的因素包括拥挤；基础内科疾病的患病率增加，酒精中毒以及吸烟率升高27；求医或就医延误；以及未经确认的可能遗传因素。一项加拿大研究显示，土著身份，存在并发症，以及接受抗病毒治疗延误，均与严重疾病独立相关39。
发病机制
病毒复制
有关血凝素受体结合力的研究表明，2009 H1N1病毒非常适应哺乳动物宿主，并且可同时结合α2,6-连锁细胞受体（与季节性流感病毒一样）和α2,3-连锁受体40，这些受体存在于结膜、远端气道和肺泡肺细胞。与季节性H1N1病毒相比，2009 H1N1病毒显示33°C时在人支气管上皮中的（活）体外复制增加41，其特征也是在非人类灵长类动物的肺中复制增加和有病理学改变，以及在（活）体外人类肺组织中的复制增加10。这样的观察结果可能有助于说明病毒有引起人类严重病毒性肺炎的能力。
在无并发症的疾病中，鼻咽部病毒RNA负荷在出现症状当日达到高峰，此后逐渐下降42。然而，病毒复制（的持续时间）有可能长于季节性流感，并且在成人和青少年发生无并发症疾病的第8天，鼻咽拭子已在74%的病人中培养出病毒RNA，以及在13%的病人中培养出传染性病毒30,43。有人已从退热后长达6天的儿童中回收到了传染性病毒。
鼻咽部病毒负荷在有重度肺炎的病人中增加，而在危重病人中缓慢下降44。在气管插管病人中，在下呼吸道中检出的病毒RNA水平高于上呼吸道中的病毒RNA水平，而且在下呼吸道中检出病毒RNA的时间长于上呼吸道45。在重度肺炎发病后长达28天以及在免疫抑制病人中更长时间，均可从下呼吸道分泌物中检出病毒RNA46。有人已在病人的粪便中检出了病毒RNA和（不常见）传染性病毒，而在病人的血液和尿液中不常检出病毒RNA44,45，尽管一项小的研究报告，无论疾病的严重度如何，都可在（患者的）血液中经常检出病毒RNA47。
免疫学应答
在有2009 H1N1病毒感染的病人中，先天性和获得性免疫应答的模式特征尚未完全确定。在体外人类细胞中，季节性流感和大流行H1N1病毒可诱发相似的促炎介质反应41，但在人类树突细胞和巨噬细胞中，两者并未激活有效的先天性抗病毒反应48。白介素-15、白介素-12p70、白介素-8，以及尤其是白介素-6的血浆水平升高，有可能是危重疾病的标志物45,47。已有研究报告，在住院患者中，干扰素-γ，以及涉及发生1型和17型辅助T-细胞反应的介质的全身水平高47。与疾病严重度较轻的患者相比，死亡或有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病人在整个病程中白介素-6、白介素-10以及白介素-15的血浆水平升高，以及在病程晚期粒细胞集落刺激因子、白介素-1α、白介素-8、干扰素诱导蛋白10以及肿瘤坏死因子α的血浆水平升高44。在有免疫功能的人群中，血凝抑制抗体和中和抗体的血清水平在感染后迅速上升14，但已有人报告了有症状的再感染病例49。
病理学特征
在H1N1病毒感染致死的病例中，最一致的组织病理学所见是不同程度的弥漫性肺泡损伤，伴透明膜（形成）和间隔（septal）水肿、气管炎以及坏死性细支气管炎50-52（图1）。其他的早期改变包括肺血管充血，以及在一些病例中的肺泡出血。除了感染上呼吸道和气管支气管上皮细胞以及黏液腺外，2009 H1N1病毒还以肺泡衬细胞（Ⅰ型和Ⅱ型肺细胞）为感染目标50（图2）。在约三分之二发病后10天内死亡的病人中，很容易检出病毒抗原，并且可检测到抗原的时间有可能超过10天50。其他尸检所见包括噬血细胞现象（hemophagocytosis），肺血栓栓塞和肺出血，以及心肌炎44。在26%～38%的致死病例中发现有支气管肺炎，并且有细菌性同时感染的证据50,52。
临床特征
潜伏期
潜伏期似乎约为1.5～3天，与季节性流感的潜伏期相似18,28,31,32,53。在少数病人中，潜伏期有可能延长至7天。
临床表现
2009 H1N1病毒感染可引起一种宽泛的临床综合征，范围从不发热的上呼吸道疾病到暴发型病毒性肺炎。据报告在8%～32%的被感染人群中有不发热的轻微疾病53。大多数就医患者有典型的流感样疾病，伴发热和咳嗽，这些症状有时伴有咽痛和流涕（表2）2,24,34,53-56。全身症状常见。胃肠道症状（包括恶心、呕吐和腹泻）比季节性流感更常见，尤其是在成人中3,57。呼吸困难，儿童中的呼吸急促，胸痛，咯血或脓痰，长期或反复发热，精神状态改变，脱水表现，以及在病情改善后再次出现下呼吸道症状，是进展为较严重疾病或发生并发症的征象2,25-27,58。
导致住院和需要加强监护的主要临床综合征，是弥漫性病毒性肺炎伴有严重的低氧血症、ARDS，以及有时发生的休克和肾功能衰竭26,27。该综合征约占因2009 H1N1病毒感染而入住ICU病人的49%～72%26,27。（病情）迅速进展常见，通常在发病后第4～5天开始，并且经常需要在入院后24小时内进行气管插管。现有的社区获得性肺炎的预后预测流程图，例如CURB-65（一种由意识错乱、尿素氮、呼吸速率和血压，以及年龄≥65岁组成的指标），不一定适用58。放射学检查所见通常包括弥漫性混合性间质和肺泡浸润，虽然也可出现肺叶和多肺叶的分布，尤其是在同时有细菌感染的病人中。胸部计算机体层摄影显示有多处毛玻璃样不透明区，含气支气管影，以及肺泡实变，尤其在肺下叶24。小量胸腔积液也有发生，但积液量增加提示容量超负荷或可能有脓胸。在某些有ARDS的危重病人中也发生了肺血栓栓塞。
其他的重要综合征包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘（在约14% ～ 15%的病人中）的严重长期急性发作，细菌的同时感染，以及严重合并症的失代偿（表1）23,26,27。在有2009 H1N1感染的住院病人中，据报告24%～50%的儿童和成人有哮喘史，以及36%的成人有COPD 23,24。细菌性肺炎，通常由金黄色葡萄球菌（经常是耐甲氧西林菌）、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及有时由其他细菌引起，已在20%～24%的ICU病人中受到怀疑或得到诊断，并且在26%～38%的死亡病人中被发现，经常与短的临床病程相关26,27,50,52。某些病例在2 ～ 3天内死于2009 H1N1病毒和细菌的同时感染。已有人报告了有神经系统表现（意识错乱、抽搐、意识丧失、急性或感染后脑病、四肢轻瘫和脑炎）59和心肌炎的散发病例，包括某些暴发型病例。
有严重疾病的患者就诊时的实验室检查所见通常包括白细胞计数正常或正常低值，伴淋巴细胞减少，以及血清转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶和肌酐水平升高2,25,27。在严重病例中已发生了肌炎和横纹肌溶解症。预后差与肌酸激酶、肌酐水平升高相关，并且或许与乳酸脱氢酶水平升高有关，以及与存在血小板减少症和代谢性酸中毒相关（补充附录中的表3）2。
特殊人群
有2009 H1N1病毒感染的幼儿可能有明显的易激惹、严重嗜睡、进食差、导致休克的脱水以及抽搐56,60。其他的并发症包括侵袭性细菌同时感染、脑病或脑炎（有时是坏死性脑炎）和糖尿病性酮症酸中毒59,61。婴儿中的细支气管炎和幼儿中的哮吼有可能需要住院治疗，但通常不一定需要ICU治疗。已有人报告了2009 H1N1病毒的可疑经胎盘传播62，从有症状的母亲向新生儿的呼吸道传播可发生于产后期间。新生儿也有可能出现呼吸暂停、呼吸急促、紫绀和嗜睡。妊娠妇女发生以下病况的危险增加：严重疾病、自然流产、早产，以及胎儿窘迫35,36,57。
妊娠妇女，有免疫抑制的患者，正在接受血液透析者，以及其他危险人群，可以不发热或临床表现不典型（表1）。有严重免疫抑制患者的病毒复制时间延长以及肺炎的发生危险增加63,64。
诊断
临床因素
临床怀疑度和诊断的准确性大不相同，这取决于病例是散在出现的，还是在公认的暴发期间出现的，此时流感样疾病的一种典型表现有可能代表2009 H1N1病毒感染。然而，2009 H1N1病毒感染的临床范畴宽，以及其与其他常见感染重叠的特征，有时导致被误诊为其他有可能治疗的感染（例如军团杆菌病、脑膜炎球菌血症、钩端螺旋体病、登革热和疟疾）58。已有研究者报告，某些有严重2009 H1N1病毒感染的病人，同时感染了登革热或某些呼吸系统病毒（副流感病毒和呼吸道合胞病毒），在一些病例中检出了肺炎链球菌65。同时感染其他呼吸系统病毒（包括季节性流感病毒）的病例也有报告34,65。
病毒学因素
用常规或实时逆转录酶—聚合酶链反应（RT-PCR）法检测病毒RNA，仍是初步诊断2009 H1N1病毒感染的最佳方法58。在出现症状后早期采集的鼻咽部抽吸物或鼻咽拭子是合适的样本，但在有下呼吸道疾病的患者中，气管内或支气管镜抽吸物有较高的阳性率46,58,66。一项研究显示，在支气管镜样本中有可检测到的H1N1病毒RNA的患者中，19%的上呼吸道样本阴性66。据报道，≥10%有严重2009 H1N1病毒感染患者的下呼吸道样本（检测结果）阴性。因此，一份呼吸道标本的阴性结果不能排除2009 H1N1病毒感染，并且在临床怀疑度高时，建议重新收集多份呼吸道标本。
市售的快速流感抗原检测（试剂盒），对于检出呼吸道标本中的2009 H1N1病毒而言，临床敏感性差（11%～70%），而且不能区分甲型流感的亚型（补充附录中的表4）。因此，阴性试验结果不应被用来作出有关治疗或感染控制的决策。直接或间接免疫荧光试验的敏感性低于RT-PCR66。
2009 H1N1病毒在各种类型的细胞中复制67，但分离病毒通常需要数日。在成对血清样本中检出抗体水平升高的血清学测定法（微量中和法以及血凝抑制法）可提供追溯性诊断。取自恢复期患者的血清样本的单次高滴度（检测结果），有可能表明有近期感染14，但不建议常规检测单份标本来检出近期感染。
临床处理
抗病毒疗法
当前流行的2009H1N1病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（达菲）和扎那米韦（依乐韦）敏感，但几乎总是对金刚烷胺和金刚乙胺耐药3,10。采用一种神经氨酸酶抑制剂的疗法对有基础危险因素的患者（包括妊娠妇女68以及有严重或进展性临床疾病者）尤其重要（表3）69。标准剂量的奥司他韦或吸入性扎那米韦可被用于治疗轻度疾病，除非已证实或怀疑病毒对奥司他韦耐药（例如因化学预防失败），在这种情况下首选扎那米韦。
在2009 H1N1病毒感染病人中早期采用奥司他韦治疗，有可能缩短住院时间70，并降低进展为需要入住ICU或导致死亡的严重疾病的危险24,35,36。在一项涉及45例2009 H1N1病毒感染患者（患有癌症或曾接受过造血干细胞移植）的研究中，18%有肺炎以及37%住院。所有患者都接受了奥司他韦治疗，并且无死亡报告71。正在接受高效抗逆转录病毒疗法，有HIV感染的奥司他韦经治患者，其临床过程与有免疫功能的人群相似72。尽管早期治疗也会发生死亡73，但即使在发病后间隔48小时以上使用奥司他韦，也与因感染2009 H1N1病毒、季节性流感病毒或H5N1病毒而住院患者中的死亡率下降相关25。作出有关抗病毒治疗的决策不应等待实验室的确认，对于发病后疾病进展超过48小时就诊的病人，应尽快采用奥司他韦进行经验性治疗。2009 H1N1病毒初次检测结果阴性，有进展性或严重疾病的患者，应继续接受治疗，除非证实是另外一种诊断。
在没有并发症的疾病中，早期使用奥司他韦通常能使感染性2009 H1N1病毒从上呼吸道快速清除53。然而，通常在退热后仍有可能检出感染性病毒，而且有时在结束治疗后也仍可检出30，临床意义不明确的病毒RNA在发病后12天内都有可能被检出74。在一项研究中，病毒RNA检出时间延长的独立危险因素是：年龄＜14岁，男性，以及从发病到开始奥司他韦治疗之间相隔48小时以上53。
在重病患者中，病毒RNA有可能在开始奥司他韦治疗后数周内在气管内抽吸物中被检出45,46。增加药物剂量（例如成人150 mg，每日2次）以及尤其是增加治疗持续时间（例如共10天）以及避免中断治疗，对于患有肺炎或有临床进展证据的病人是合理的69。在健康成人中已成功使用了最大达450 mg每日2次的剂量，有关较大剂量方案的对照研究正在进行中。婴儿和幼儿也需要经体重校正的较大剂量，以提供与成人相似的药物暴露量69,75。通过鼻胃管接受奥司他韦治疗的危重病人的生物利用度，似乎与无并发症疾病患者的生物利用度相似76。在有严重流感的病人中，吸入性扎那米韦的耐受性和疗效还未得到充分的研究。然而，据报告，吸入性扎那米韦疗法不能有效地清除肺炎病人中的病毒63。一些接受吸入性扎那米韦治疗的重病患者出现了呼吸窘迫，在体外将扎那米韦粉与其载体乳糖制成溶液，雾化给药，与致死性通气（机）功能障碍相关77。
奥司他韦的耐药性
病毒神经氨酸酶中的一种His275Tyr突变，使其产生了对奥司他韦的高水平耐药，但对扎那米韦不耐药78。大多数奥司他韦耐药性2009 H1N1病毒是来自经治患者的散发分离株，尤其是接受长时间奥司他韦治疗的免疫抑制患者63,64，或者在暴露后用奥司他韦进行化学预防失败的病人3,78。然而，对奥司他韦耐药的分离株已在下述患者中被发现：没有已知的奥司他韦暴露，少数与其他方面健康者中人际传播相关的聚集病例，以及免疫抑制的患者78,79。
虽然在大多数病例中，对奥司他韦耐药的变异体引起了轻度的自限性疾病，但它们与儿童中的肺炎相关，并且与有免疫抑制病人中的严重、有时致死的疾病相关64,78,80。
静脉用神经氨酸酶抑制剂
静脉使用扎那米韦或peramivir提供了高水平的快速给药方式（补充附录中的表5）。在一项纳入因季节性流感而住院成人的研究中，静脉使用peramivir的疗效似乎与奥司他韦的疗效相似81，但对于携带His275Tyr突变的奥司他韦耐药性病毒，peramivir的活性只有扎那米韦的1/80。静脉用扎那米韦(如果有的话)是怀疑或证实为奥司他韦耐药性2009 H1N1病毒感染住院病人的首选方案63,64,80。在美国，两种药物都可在同情性使用（compassionate-use）的基础上用于治疗重病患者，而且peramivir最近获准用于住院患者的紧急使用81，以及在日本得到使用许可。
临床治疗和预防的一般原则在WHO58和国家特有指南中得到总结，并且在补充附录中有系统评价。
未来方向
我们在非常短的时间里，获得了有关2009 H1N1病毒感染的自然史和临床处理的大量信息，但仍然留有相当多的空白。在人类和可能的其他动物种中，这种病毒不确定的进化，强调了需要对下列指标进行持续的病毒学监测：抗原性变化，病毒重配，抗病毒药物的耐药性，以及毒力改变。还需要通过分子分析（例如RT-PCR检测法）以及通过病毒分离法来提高全球检出流感病毒的能力。一种简单、价廉、高度精确，易于在全世界开展的快速流感诊断试验，仍有待研发。在资源不足的条件下，疾病的负荷及特征仍未被完全了解82，尤其是对于弱势人群，包括边缘化人群、难民以及土著人群。贫穷、无家可归、文盲、新近移居、语言障碍以及文化因素，均有可能阻碍（患者）获得治疗，可能会造成更加严重的流感后果。因此，以提供免疫接种和早期治疗（包括使用抗病毒药物）为目的，旨在减少危险因素和识别处于危险状态人群的公共卫生工作，应着重于社会因素以及临床因素。既往大流行的经验以及近来的建模工作都表明，在2009 H1N1病毒感染暴发中观察到的年龄偏倚，有可能在未来数月里向年龄较大的人群移位，这对于公共卫生资源的分配具有意义83。
我们对以下问题的认识还存在较大的差距：病毒传播，疾病的发病机制，与易感性84,85或疾病严重度相关的遗传和其他的宿主因素，以及严重疾病的最佳治疗。在对侵袭性细菌的同时感染进行更好的预防、识别以及治疗的同时，研发疗效更好的新抗病毒方案，联合靶向辅助疗法（即免疫调节剂以及中和抗体或免疫疗法），以及改进流感相关ARDS的处理，是应该优先考虑的问题。现有的研究结果强调了以下做法的重要性：在治疗严重的病例时，早期使用抗病毒药物和抗生素，以及用流感特异性疫苗和肺炎球菌疫苗进行预防的潜在价值。迄今为止，有关知识和经验方面的空白都强调，迫切需要在临床研究方面进行更好的国际合作，尤其是对于有可能发生大流行的疾病，对于这些疾病来说，快速检测、研究以及认识临床综合征的特征，都是有助于减轻其公共卫生不良后果的前提。
（N Engl J Med 2010; 362:1708-19. May 6, 2010） [0250101]
（责任编辑：labweb）
