300万药代溃散背后：医改、集采、DRGs制度一场环环相扣的围猎

最近，行业龙头恒瑞医药发布半年报，净利微增0.21%，创17年来最低，第二天股价开盘，重挫7.13%还不止，一路跌至9.99%收盘，几近跌停。从今年七月开始，恒瑞进行“大刀阔斧”的改革，销售人员不是转岗，就是被裁，连研发部门也难逃一劫。医改以来，销售团队无不“人人自危”。年初，辉瑞的血液肿瘤、抗生素，赛诺菲的中枢神经、抗生素类药品，几乎都面临全线裁员的局面。辉瑞普强和迈瑞在去年11月成立的晖致，刚满一个月，就开始压缩成本。据界面新闻报道，晖致计划关闭或剥离多达15个工厂，并裁员至多9000人，占其全球45000名员工总数的20%。并在今年八月份，医药媒体赛柏蓝曝出晖致再度裁员，整合慢病零售的东中国、南中国团队，解散北中国团队，最后的工作日为9月17日。时代大势，无法阻挡，曾缔造药企辉煌的300万医药代表，将何去何从不禁让人深思。01几经“沉浮”的“医药代表”，精英?&草莽?“医药代表”这一职业，首次出现在80年代末。在那个缺医少药和信息匮乏的年代，医药代表们带着外国“新药”在中国市场高歌猛进，是医生了解医学前沿的宝贵渠道。从1985年开始，无锡的华瑞、上海的施贵宝、西安杨森和天津的中美史克这些最先成立的合资企业纷纷开始开辟中国市场，他们面临的第一个问题是：没人知道该怎么“卖药”。当时的中国，拥有高度集中的医药购销渠道，中国的制药企业是按计划完成生产量，再由各地医药公司（俗称商业公司）收购，统一调配至各地医院、卫生院。严密的计划体制下，中国的药企不对终端市场直销，也就不需要销售部门。但这些合资药企的产品“一生下来就没人收购，必须自己卖。”20世纪90年代，西安杨森制定的营销推广方式有“推”和“拉”两种。“推”是通过当地商业公司介绍，邀请医生参加学术推广会，一场会结束，往往能签下许多订单。而“拉”，则是代表直接去医院拜访介绍，也便是沿用至今的医药代表的主要工作方式：“专家拜访”。此时，中国医疗体系仍处于百废待兴的阶段，医院日常可使用的药品仅有500余种，治疗手段单一，日常的诊疗工作之外，医生获取国际最新医学进展的渠道十分有限。而受聘于合资企业的医药代表能接触到一手科研资料，几乎是学术前沿的一种化身。另一方面，合资企业的优渥薪酬，也吸引了大量医药专业毕业生和转行的医生前来从事“医药代表”的工作。80年代末，西安杨森在东北三省招聘本地代表，基本只挑各省最出色的医学院校毕业生。对药代而言，那是个不折不扣的精英年代。1992年，南巡讲话和十四大再次明确了市场化改革的大方向，全国各地卷起承包老药厂、开办新药厂的风潮，外资药企同时涌入。前所未有的开放和自由造就了新的医药市场竞争局面。此时，恰是中国药品监管历史上权力寻租最疯狂的时期，郑筱萸（国家药监局原局长，2007年因腐败被判死刑）1994年出任药品审批与监督管理部门的一把手，期间批了太多同质化的“新药”，使得中国医药市场充斥着“劣币”。随着改革春风吹拂，外企纷纷降落。此时，医药销售模式有两种，直营和代理。前者专属大厂，需要完善的销售体系。小厂无法与之媲美，只好另寻僻径。对于这些研究力量薄弱、缺少临床验证的小厂，靠学术推广竞争具有相当高的门槛。相较之下，“比谁给的钱多”是更直接的打法。对于医药代表来说，最初的局面可以理解为药企和医院平起平坐，那时外企的医药代表都是行业金领，甚至可以和医生进行学术对话。随着药企数量的增加，医生却逐渐成为“甲方”，新的医药代表崛起，什么手段都能用，只要医生多开药就行。源自于发达国家的药代直销模式的诀窍本就在于巧妙借用医生的职业权威，将其处方裁量权与自身盈利进一步捆绑。而在移植到中国市场后，药代模式撕去了“学术推广”的外衣，悄然变成了明码标价的灰色利益交换。当专业性不再被推崇，“带金销售、客情至上”逐渐成了主流操作，让医药销售行业变得鱼龙混杂。02不对等的供求关系羊毛不可能出在猪身上。医药销售环节的灰色利益链，最终落在患者身上，“看病贵，看病难”成为那个时代的底色，实际上，药品从生产到处方中间有诸多环节，但药品销售链条上的秘密鲜为行外人所知。进入新世纪，实施药品限价已成定局。2001年底，国务院印发《医疗机构药品集中招标采购工作规范》（试行版），通过公开招标提高药品购销的透明度，使医院获得更多议价权。然而，利益关系一旦形成，各方总能默契地达成对策：提前透露中标价、串标、找其他企业陪标，层层贿赂甚至一定程度上拉近了彼此的“关系”。无论是限定医院的购销价最高加成15%和招标集采流程，还是频繁打击腐败行动，都没能撼动桌下交易的继续流行。然而，野蛮竞争的灰色市场里，药企和医药代表很难感到踏实，违规操作受处罚的风险越来越大。冲在一线的医药代表大都习惯了要不时避避风头，医院里不定期会出现巡视的人员，有关系好的主任会发短信提醒医药代表，“明天别来了。”散乱的市场格局、畸形的药审执行、公立医院的运营压力、医生的低薪资……新世纪最初的十年间，中国医疗体系的特性，为医药市场的玩家提供了各显神通的动机，各种利益网络盘根错节，黑洞般的能量则将所有人拖进了一场也许是最后的疯狂，暴风雨就要来了。03风雨飘摇，“两票制”诞生2009年新医改启动，在药品零差价、两票制、重点监控目录、带量采购等狠招频出，一点点斩断了药品利润空间，医药代表的日子开始真正变得不好过了。真正的爆发点是2014年的葛兰素史克行贿案。葛兰素史为了打开旗下贺普丁的销售渠道，向政府、医协、医院、医生多方行贿，导致这款在韩国、加拿大、英国分别售价为18元、26元、30元的抗病毒药物，在中国卖出142元的高价。事件曝光后，葛兰素史克被长沙市中级人民法院开出30亿的罚单，也引起医药反腐的巨浪，医院挂起“医药代表禁止入内”的牌子，然而，只要药品的销售机制没改变，一切迟早从头再来。但2016年，国家出手了，“集采”“两票制”等政策的颁布，逐步开始瓦解传统医疗销售模式。2018年6月，国家医保局开始在全国11个城市试点集采，随后扩围至全国，至今已经上演五场。一款产品一旦被纳入了集采，药企有了可预期的销量，医药代表的客情营销就成了几无产出的投入。一夕之间，市场不再，几乎所有从业者都在迷茫，思索着下一步的方向。有医药代表这样谈到所负责的药品，“不是已经被集采，就是走在被集采的路上。”然而，对于医药代表来说，随着国家集采的“灵魂砍价”延伸至水分更高的耗材，这条职业发展路径又似乎并不那么安全，没有任何一类医药代表可以躺在过去的营销模式上高枕无忧。2019年10月16日，国家医疗保障局正式发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，其中包含了两份重要标准，分别为《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。文件名很长，内容简单概括即全面推行DRGs制度。DRG能通过大数据比较，得到一个确定的医疗费用，然后将病例根据不同特性进行归类，按照确定的医疗费用对医疗机构进行补偿。对病人来说，实际支付额仅与每个“病种”相关，而与治疗的实际成本无关。这意味着如果治疗成本超过病种支付标准，医院就要亏损。比如阑尾炎，从诊断到治疗结束的定价为5000元，若医院花了6000元，则要承担1000元的损失。DRGs制度整顿医院，“两票制”“集中带量采购”则对参差不齐的药企下手。“两票制”即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。不能像以前开七票、八票铺展市场，很多承包药品的“小老板”都在变革中倒台，一起被淘汰的，还有他们的经销商小伙伴。集中带量采购，则挤出了药价中的水分——带量采购、以量换价、价低者得。从2018年开始“4+7”试点，第一批25种药，平均降价55%；2019年，第二批32种药，平均降价53%；2020年，第三批55种药，平均降价53%；2021年，第四批45种药，平均降价52%。药企们被将了一军，中标会被压价，落标，则与不参与集采的药企，只能灰溜溜抢占剩余20%的院外市场，情况更加不容乐观。客观上，集采打击了过专利保护期的高价原研药，变相鼓励国产仿制药取代过期原研药。有一点不得不提，仿制药只是临床取代原研药，两者并不划等号，仿制药想要进公立医院，必须通过“一致性评价”，然后参与集采。04“药代”的明天，黎明？夕阳？传统的销售模式下，药企的成功离不开药代和代理商，如今药企和代理商都自身难保，药代能哪能安好？残酷的现实是，只要药品纳入集采 ，无论中标与否，都不再需要药代。根据赛柏蓝的预估，未来在中国医药行业的处方药体系里，医药代表会从300万，缩减到50万左右。 被公司裁员还有补偿，最怕的是被变相赶人。以岭药业今年5月传出销售裁员10%，减掉60个办事处的消息，裁员标准是指标低于70%的代表。久安医药的杨林去年年底被降薪75%，之后公司以不完成指标为由将他辞退。一气之下，杨林申请劳动仲裁，才获赔经济补偿金10.2万元。集采之下，国企的药代惨遭围剿，外企的药代看似有更多选择，但路也不好走。外企大多有足够的研发能力，开发新的原研药，本着“不裁员，不喜欢的话可以主动离职。”的态度面对着众多销售，但对老销售转岗意味着从零开始。其实，业内也不乏有声音呼吁应该保留学术推广的医药代表 ，作为药企、医院、医生沟通的桥梁， 实现新药的更好应用。综合来看，医药行业存在调结构（通过仿制药一致性评价淘汰不合规企业）、管流通（两票制促进药品流通正规化及行业集中提高）、控费用（破除以药养医降低药占比等方式控制个人及医保支出）的需求。解决医药代表是一个很好的切入口，但不应该完全着力于此，应注意堵疏结合，引导医药流通良性健康发展。尾声智谷对于药代的明天，简单可以归纳为以下两点：1.大部分药代其实无法满足转型的需求，但医药代表这个职业肯定不会消失，随着‘医改’等相关政策的推行，反而越来越专业，进入的门槛也会越来越高。药品的趋势已从靶向药盲吃的时代，到结合基因检测结果给药的精准医疗时代，创新药推广需要具有学术背景的医药代表来共同搭建诊疗体系，这对医药代表的学术能力提出了更高要求，像是回到了30年前的精英时代。2.药代需要具备最基本的是对人际关系的敏感和对产品的热情，其次也要有对 “ 对 医药环境的嗅觉” ——药代选择产品或公司时，一定要考虑该产品是否已经纳入集采范畴。其实医药代表，一个并非中国独有的职业。这群人是医药流通领域中最为活跃的因素，能够最敏锐地感知政策的风吹草动，他们被大时代裹挟，在缝隙间寻找自己的生长空间。 数百万医药代表的经历也反映了中国医药市场从最初开放到无序竞争再到系统治理的全程。
（责任编辑：dawenwu）