4.2亿元医保基金结余，全部奖励12个总医院丨詹积富最新演讲

11月20日，第三届全国低碳医学大会在线召开。福建三明市人大常委会主任詹积富作为受邀嘉宾发表演讲、参与主会场讨论环节，介绍其对于低碳医学和三明医改关系的理解。近年，低碳医学以“预防为主，防治结合”的理念，成为我国医学界的“新宠”。三明市在国内率先建设县域性紧密医共体、对区域内居民实行健康管护的模式，与低碳医学理念不谋而合。以下是詹积富演讲、讨论全文（内容稍有删减整理，经本人审核）：各位专家上午好，我是詹积富，原来大家称我为三明医改的操盘手，我现在是三明市人大主任。新一轮医改从09年到现在已经十几年了，习近平总书记在2016年8月19号的全国卫生与健康大会上发出号召，要以健康为中心，以人民为中心发展的思想，要在整个医疗、医保、医药领域都得到贯彻。在政策背景下，今天这个谈低碳医学的会议主题很有意义。今天各位专家谈到，同时采用多种办法实现老百姓的健康管护，并且健康管护的第一责任人是老百姓自己。我非常赞同。我们医学无论怎么发展，都不可能包治百病，也不可能让每一个人都不会死。人是有生命周期的，从饮食、运动等方面探讨如何让老百姓更健康，这是非常好的。不过我认为，这些纯粹是技术问题。我们的医疗技术水平比起过往已经有很大提升，但是有再科学的技术和方法，如果没有制度上支撑，那也是没有办法去实施的。这也是我的实践体会。“三医”问题的四个制度性根源根据我十几年参加医改的体会，我觉得我们当前总体上医疗资源浪费程度比较高，浪费可能在50%左右。把一些数字给大家报告一下，可能大家会感到比较吃惊。比如说，我们三明市2020年有263万参保对象（包括三明市内、外发生的医疗费用），人均医疗费用前年是1734元，去年下降到1678元，总费用是41亿。在三明市，大大小小的医疗机构所形成的医疗费用也才31个亿，另外10亿是在三明市以外的福州、上海、北京、广州、深圳这些地方形成的医疗费用（因为三明过去是老工业城市，后来回到这些城市生活、养老的人比较多）。这么算，三明的人均医疗费用水平大概是全国的50%。再比如说，我们三明医改今年第10年了，改革之前，2011年，三明市的药品耗材使用的金额是10.15亿，如果再加上检查化验，大概是12亿。9年下来，如果不改革，去年的药品耗材大概要达到40个亿；改革后，去年的药品耗材金额比2011年还少，包括药品、检查化验，合起来才10.23亿。国家医疗保障局成立以来，组织了多次药品耗材的采购。上个月国家医疗保障局组织髋关节和膝关节的采购，让我到天津去参加。这次采购，一些大品牌的耗材降价非常明显，比如强生，器材从原来的44万多，一下跳水到8000多，从明年3月1号开始实施。早些时候，心脏支架从15000左右下降到最低是469元，平均大概700块钱。可想而知，这些医药耗材造成的医疗资源浪费程度有多大，这与我们今天探讨的低碳医学理念是相悖的。我昨天晚上到3点也没休息，在思考20分钟要怎么讲，早上我就到办公室归纳了一下。首先，我认为医疗方和患者方信息不对称的问题，是医疗体系以赚钱为中心的先天性条件。这个问题是无解的，我想古今中外都没办法解决，现在没办法解决，今后也没办法解决，我们不可能把每一个普通的老百姓都培养成医学专家。哪怕自己是医生，对于不同科室、不同专业，也不可能全都了解。第二，伴随着我国经济领域的发展，医疗成了消费品，被纳入经济领域，开始商品化。从改革开放，到1992年申请加入关贸总协定，再到后来加入世贸组织，全国的医药总公司，到我们市一级的“二级站”，再到县里的医药公司，国有的医药流通系统全部改制，推向市场。现在，全中国有16000家非公有医药公司，同时还形成了300多万名医药代表，他们挂靠医药公司经营，医药公司出证照给医药代表。哪怕是原来的国有医药公司、现在的“国控”，也要和其他私营的医药公司一样，采取一些“灵活”的销售方式，就是给回扣。我曾经是三明市的财贸委主任、药监局长，后来在福建省药监局当副局长，对药品流通领域比较了解。可以说，在所有的药品品种里，有药品回扣的比例是非常高的，这是一个很大的浪费。医生能够从医药代表手中收取回扣，当然会出现药价提高的问题，进而带来医疗资源的浪费。我想，如果按照三明的改革，去年全国采购药品耗材所使用的金额减少50%，肯定是绰绰有余的。第三，薪酬制度问题。现在，医院对各个科室的考核、科室对各医疗小组的考核、医疗小组对每个具体医生的考核，包括检验的收入、看病的人数，和医疗收入是直接挂钩的。换句话说，现在医生是计件工资制，相当于医院是工厂，院长是厂长，科室主任相当于车间主任或者经营部的经理。我们的医生身份是多重的，既是医生，又是卖药人，同时也是收入的创造者。我想，这个制度如果不解决，那也会造成我们医疗资源的大量浪费，比如国家医疗保障局这两年在大力打击的骗保。第四，哪怕设法让医生没法拿回扣，医生收入、收治的病人数和医疗收入不直接挂钩，那也不能解决问题。各位专家可以想一想，自己所在的医院是不是这样：医院的建设是要靠院长带领着广大的医生、护士，自己赚钱搞建设、买设备、搞更新，这也是一个很大的问题。以上，医生回扣的问题，医生薪酬与医疗收入直接挂钩的问题，还有医院建设要靠自己去赚钱的问题，这三个问题如果没有彻底从制度上解决，要想实现低碳医学的模式，我想可能很难。三明的实践：如何让医疗行为价值取向与百姓健康同向而行？这几年，针对医生能够开处方拿回扣的问题、开药只开贵的不开对的问题，国家医疗保障局已经采取了很多措施，比如4+7带量采购，以及解决医生薪酬和看病人数、治疗收入直接挂钩的问题。三明市从2013年开始对医院实行工资总额制度，工资总额不与总收入挂钩，而仅与纯医务性的医疗收入挂钩。国务院医改领导小组发出的二号文件[《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）——编者注]，把2013年三明薪酬制度实践写进去了。今年3月23号，总书记来三明调研指示精神，三明医改要再出发，始终要成为全国的一个样板，制度要再进一步改革。这里我也可以给大家报告一下，新的改革中，我们是把医生的整个收入，与医疗收入、看病人数彻底脱钩，实行岗位年薪制。我们设置了主任医师基本年薪30万，副主任基本年薪25万，主治医师基本年薪是20万，刚毕业的住院医师是15万，医技和药师年薪是同级别医师的80%，护理类是70%，后勤类为医师平均数的40%。如果各位专家有需要，等一下我也可以通过主持人把这个文件发给大家。三明医改分成三个阶段，第一阶段是整治以赚钱为中心，第二阶段是回到以治病为中心，第三阶段就是我们今天上午讨论的，如何以健康为中心。刚刚我说的4个问题，仅仅是针对如何从以赚钱为中心，转到以治病为中心。老百姓有病我给你治，需要吃什么药开什么药，该花多少钱，还是要花。我想，要真正实现低碳医学，实现习近平总书记提出来的以健康为中心，除了解决上述第二到第四个制度性问题，还要有一个制度，来使低碳医学的各种技术方法能够实施到位。总书记3月23号来三明的时候说，三明医改敢为人先，有人民至上、生命至上的理念、觉悟和担当，还说三明医改敢于直面问题，敢于触碰问题。实际上就是以问题为导向。我们的改革的目标是什么？是让我们花最少的医疗资源，得到最大的老百姓的健康效应。这次全国人口普查，三明市的人均预期寿命已经超过了80岁了。各位专家，超过80岁什么概念？这意味着我们现在有个问题必须要回答：医疗发展是无止境的，医疗费用是不是应该考虑到健康效益的问题？三明市没有回避这个问题，而是直面问题。我们三明的改革经验是这样：和美国凯撒医疗模式类似，成立紧密型医共体。三明市成立了12个，以县为单位，三明市区则由三明第一医院和第三医院负责。总医院包括了县、乡、村所有的公立医疗机构，是明确的管护主体。同时也明确了管护的对象，每个县以内的几十万人都是管护对象。管护的责任，就是从预防、治病到康复，一切都是为了老百姓健康。换句话说，就是要用一切办法，比如今天讲的低碳医学的各种方法，让老百姓更健康，少得病、不得病。最后，明确经济利益从医保基金里出，我们去年全市医保基金打包结余4.2亿元，全部发放给12个总医院，可以用于薪酬奖励或医院建设。在这方面，三明改革的经验是，医保基金的使用目标，一定要从过去的只能用于治疗大病，上升到用于健康管护，要有一个明确的健康保护组织。而各个总医院能让老百姓更健康，所以不管医保基金剩多少钱，不能放在银行，不能放在医保局的户头上，要分给我们各个对老百姓健康承担责任的紧密型医共体，也就是总医院。我们三明的整个医改，都是想着如何让白衣天使们的医疗行为价值体现，从过去与老百姓健康的利益诉求不尽吻合，有的时候像胡大一教授刚刚讲的甚至相反，到让二者同向而行。我想，必须要充分认识到医疗领域里信息绝对的不对称，要认识到医疗在我们健康幸福生活当中的重要性。这点，我始终觉得政府必须要出来承担责任。从以治病为中心到以健康为中心，这当中必然有个回避不了的问题：如果采用低碳医学的模式，我们相对固定管理的老百姓都健康了，白衣天使们是不是应该要得到更高的收入？如何让所有白衣天使从过去希望病人越多越好、收入才能越多，转变到希望病人越少越好，越健康、收入还能越高？可以说，这就是我们三明医改的根本理念。三明改革的内容很多，今天20分钟时间我只能简单给大家汇报这些。三明医改得到党中央国务院的充分肯定，得到今天线上各位专家的关注支持，我在此也表示感谢。我也是过60岁的人了，很快要退出人大主任岗位，要换届了。今天能够和各位专家一起探讨低碳医学模式，一起为给老百姓带来更多的福祉而努力，非常荣幸。医改是永远在路上，没有最好，只有更好。以后我愿意通过各种信息手段和各位专家交流、学习，希望大家多来三明调研、指导工作，谢谢。（本文来自医学界智库）
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