4×4任务，DRG/DIP医保支付改革三年行动

12月18日，国家医保局组织举办第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会，确保推进CHS-DRG/DIP支付方式更好落地见效。在大会上国家医保局医药服务管理司司长黄华波分享了CHS-DRG/DIP国家试点工作成效，并部署《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，就高质量完成支付方式改革任务提出“4×4任务安排”。以下为黄华波司长在第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上的演讲内容整理：黄华波司长表示，经过多年实践和探索，我国支付方式改革思路已经清晰，走过了有没有的时期，进入了好不好、优不优的新时期。国家医保局2021年针对DRG/DIP付费国家级试点城市试点进展开展了两批交叉调研评估。结果显示，第一批交叉调研评估中，DRG付费试点城市中的29个城市评估优秀，1个城市评估良好，DIP付费试点城市中，36个城市评估优秀，26个城市评估良好，5个城市评估合格，4个城市评估不合格。第二批交叉评估调研中，DRG付费试点城市中，29个城市评估优秀，1个城市评估良好，DIP付费试点城市中，63个城市评估优秀，8个城市评估良好。按照统一部署，DRG、DIP付费改革试点地区将于年底前全部开展实际付费，标志着我国医保支付方式改革取得了里程碑式进展，也预示着改革即将进入纵深推进的关键期。黄华波司长指出，到2024年年底，全国所有的医保统筹地区要启动DRG/DIP付费方式改革工作，先期试点的地区要不断巩固改革成果。国家医保局为更好保障《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的顺利实施，提出“4×4任务安排”。所谓简称“4×4任务安排”，即聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面歩伐，建立完善机制，注重提质増效，高质量完成支付方式改革各项任务。一是抓扩面，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖；狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部 向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。抓统筹地区全面覆盖。在2019、2021年试点基础上，按2022年、2023  年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务抓医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。二是建机制，建立完善四个工作机制：完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制；通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，利用三年左右的时间，突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。01核心要素管理与调整机制：突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范；加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平；加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。02健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效；基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用；按照DRG/DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。03形成多方参与的评价与争议处理机制，各地要：建立相应技术评价与争议处理机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局；立足当地实践，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制；加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素动态调整；形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境04建立相关改革的协同推进机制。各地要：相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理，药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应；同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。三是打基础，加强专业能力建设，加强信息系统建设，加强标准规范建设，加强示范点建设；支付方式改革是一项系统工程、战略任务，必须加强基础支撑.要牢牢抓住专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。加强专业能力建设。国家、省级、统筹区分级开展对医保局分管领导、处（科）负责人和业务骨干的培训，同时国家和省级医保局要加强指导，分级组织开发培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，实施双百计划（培训省级骨干100人，地市业务骨干100人）。各省级医保局负责加强本省域支付方式改革培训。加强信息系统建设。国家医保局依托全国统一的医保信息平台制定DRG/DIP相关信息系统标准和规范，着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性，发布全国统一的DRG/DIP功能模块基础版。按照过规范和基础版本，各地结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则，参数，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。各统筹地区要在启动改革第一年完成相应功能模块落地应用，并持续完善。加强规范标准建设。国家医保局组织力量，开发和完善DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范，明确改革方向、步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。省级医保部门：按照国家医保局统一要求，完善本省域范围内技术标准和经办规范流程，指导敦促各统筹地区落地落实。强化协议管理，在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。加强示范点建设。国家局在三年试点基础上，通过试点城市自愿申报，评选DRG/DIP支付方式改革示范点。示范点要：发挥典型示范、辐射带动作用，在落实标准规范，完善工作机制、开展精细化管理方面，引领改革向纵深发展。开展示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性。省级医保部门要加强对本省级国家示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设，开展示范医院申报、评选、宣传等工作，发挥典型示范作用。四是推协同，实现编码管理到位、信息传输到位、病案质控到位、医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持促进医疗机构推进相关配套 改革,保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标.要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。1编码管理到位全面推进标准化是医保部门的重大战略任务也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写 规范〉上传统一的医保结算清单.2信息传输到位医疗机构及时、准确、全血传输DRG/DIP付费所需信息是支付工作开展的基础, 各统筹地区要：指导、督促辖域内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作.落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要,确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。3病案质控到位病案管理是DRG/DI分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量。各统筹地区可以:支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督査，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、 合格率、准确性。4医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要：充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价 机制等引导作用。推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变。在促 逬医院精细化管理、髙质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。除了提出这4×4任务安排，黄华波司长还对各级医保部门提出四点工作要求：一是要统一思想认识，加强组织领导；二要加大落实力度，确保改革成效；三要制定推进方案，完善工作机制；四是要加强宣传引导，营造良好环境。最后，黄华波司长向大家号召：三年行动计划，任务重，要求高，唯有精心谋划、精心组织、统筹协调、全力实施，才能高质量完成改革任务。让我们携手同心，奋斗5年，全面建立中国特色的、高效管用的医保支付新机 制，为医保、医疗、医药高质量发展，为亿万人民的健康福祉，作出我们的贡献。以上内容整理自黄华波司长演讲内容，未经本人确认。以本人演讲内容为准，如有信息传递不足之处欢迎指正，谢谢！
（责任编辑：dawenwu）