5岁女孩的血尿

前言临床检验工作总是教给我们很多知识，而且永无止境。这份血尿让我们知道，很多药物有不良反应，儿童用药尤其要谨慎。案例经过 图1 患者尿标本一天上午，我正在做住院患者的尿常规，忽然发现这样一份标本，扫过条码后，发现患者信息是：女，5岁，儿科，诊断是“支气管炎”。支气管炎应该和血尿无关吧？我的第一感觉是：可能是吃了红心火龙果，或者别的红色水果，只是颜色发红，不一定会出现潜血阳性。但是检验结果证实，这确实是一份血尿，准确地说是血红蛋白尿。 图2 患者尿常规结果隐血3+，形态学部分经人工审核后红细胞数量却不多。把尿滴在玻片上在显微镜下观察，高倍视野下红细胞只能偶见，证实仪器的结果没有问题。干化学部分的酮体、亚硝酸盐和白细胞可能受尿的颜色影响，结果不太真实，镜下白细胞不多，也未见细菌。结晶只是无定形磷酸盐，意义不大。患者是个5岁小孩儿，报告结果还需格外慎重。我打电话给主管医生进行沟通，医生说：“这个结果符合临床，我们考虑她是急性溶血性贫血，因为她的血红蛋白下降很快。”原来是这样！后来我在LIS中查到了她在门诊和住院后的3份血常规及其它结果。 图3 患者门诊血常规结果（血尿之前4天） 图4 患者住院后血常规结果（血尿前1天） 图5 患者血尿当天血常规结果5天时间，小患者血红蛋白（g/L）从125→99→68，红细胞数(×1012/L)从4.08→3.21→2.12。LIS中显示她的便常规正常，便潜血阴性。患者当天生化结果如下： 图6 患者血尿当天生化结果 图7 患者血尿当天生化结果其中总胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶和α-羟丁酸脱氢酶结果符合溶血性贫血的判断，谷草转氨酶略高可能是用药造成的。当天的网织红细胞是1.3%，还处于正常范围，看来其表现较晚。在发现这份血尿的第二天，我又发现了小患者的尿常规。标本外观和尿常规结果都发生了很大变化。图8 患者血尿第2天的尿标本  图9 患者血尿第2天尿常规结果此后的尿常规结果逐渐向好，至第5天就完全正常了，而血红蛋白和红细胞数也在逐渐增高。  图10 患者血尿第5天尿常规结果小患者于4月17日到儿科门诊就医，4月18日住院，4月21日发现血尿，4月30日病情好转出院，5月3日和5月31日于门诊复查。这期间共做了10次血常规，并且5月3日还检查了网织红细胞，结果是5.0%，支持溶血性贫血。下面是她的血红蛋白和红细胞数随时间的变化图： 图11 患者血红蛋白变化趋势 图12 患者红细胞数变化趋势案例分析小患者女，5岁，出院诊断：①癫痫；②支气管炎；③自身免疫性溶血性贫血。患者在1岁半时确诊癫痫，一直服用德巴金和开浦兰。本次因咳嗽、发热39℃ 入院，使用静脉滴入头孢曲松抗感染，氨溴索口服液止咳化痰，退烧药布洛芬与对乙酰氨基酚轮换使用。治疗3天后发现血红蛋白迅速下降并有肉眼血尿。经临床综合分析，认为是头孢曲松导致患者发生了自身免疫性溶血性贫血，立即停用头孢曲松。次日改用磷霉素抗感染，并使用氢化可的松治疗药物诱导的自身免疫性溶血。换药当天肉眼血尿消失，但仍有尿潜血2+，至换药第4天潜血转为阴性。病情逐渐好转后出院，共住院12天。出院带依托红霉素和3天剂量的氢化可的松，嘱患者定期复查。出院后复查2次，最后一次血红蛋白和红细胞数恢复到之前正常水平。总结近年来，很多文献都显示由药物诱导的自身免疫性溶血性贫血多发生于头孢菌素类，并且头孢曲松占据首位[1]。头孢曲松是第三代头孢菌素类抗生素，因为广谱、高效、半衰期长、毒性低，广泛应用于临床。头孢曲松大部分经胆道排泄，主要不良反应是过敏样反应（包括双硫仑样反应）和消化、呼吸、神经、心血管、血液等各个系统损害[2]，免疫性溶血很少见，药品说明书上提示头孢菌素类药关于血液系统不良反应发生率小于0.1%，但由于各种头孢菌素的结构和药动学不同，发生率也不同[3]。头孢曲松在体内的消除半衰期为7.1小时，分布广泛，组织穿透力强，儿童更易发生不良反应，尤其是10岁以下儿童[4]。头孢菌素类引起自身免疫性溶血的机制复杂，其中重要的是它们可诱导机体产生药物依赖性抗体，与相应药物结合后形成免疫复合物，在补体参与下导致红细胞溶解或被吞噬[5]。溶血反应的时间从数分钟至数天不等，大部分在用药的第3-4天，以血管内溶血为主，患者出现寒战、发热、黄疸、腰背酸痛和血尿，有的有头晕、心悸、呼吸困难等，严重者可有急性肾衰竭、心功能不全或DIC等[4]。一旦确诊药物诱导的自身免疫性溶血性贫血，要立即停用相关药物，同时监测血红蛋白、红细胞数、网织红细胞、抗人球蛋白实验效价及尿常规。多数患者经过及时给予肾上腺皮质激素、血液透析和输血等对症支持治疗后可痊愈[5]。参考文献[1] 郝宝岚，王艳.β-内酰胺类抗生素诱导免疫性溶血性贫血的发病机制[J]. 河南医学研究, 2019, 28(8): 1529-1530.[2]李丽.对江苏省2010年头孢曲松钠不良反应报告及其原因初探[J]. 《2014年中国临床药学学术年会论文集 》163-170.[3]谢法红，黄智，张浩榆，等.抗菌药物致血液系统不良反应分析[J].药学实践杂志, 2017, 35(4): 298-300.[4]刘悦，庄鸿蒙，刘一，等.头孢曲松致溶血性贫血病例文献分析[J]. 临床药物治疗杂志, 2017, 15(7): 35-39.[5]李翠莹，范秀.药物性抗体引起免疫性溶血反应的探讨[J]. 临床输血与检验, 2018, 20(1): 4-6.
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