APTT极度延长—骨科手术做还是不做？

作者 | 翁妙珊单位 | 南方医科大学附属潮州中心医院检验科1前  言凝血常规是术前必查的筛查项目，其中的活化部分凝血活酶时间（APTT）是检测内源性凝血系统的筛选试验，其重要性不言而喻。那么APTT极度延长，就一定是“凝血障碍”吗？真实与误解、真相与假象，让我们来一起看看这个案例！2案例经过患者女，66岁，两年前因不慎跌倒致左髋部剧烈疼痛，左髋关节活动障碍，活动时疼痛加重，无法站立及行走。伤后到我市某医院就诊，经进一步检查，诊断为“左股骨颈骨折”，予保守治疗后好转出院。患者现因“左髋部疼痛”到我院创伤骨科就诊，进一步完善DR检查，示左侧股骨头缺血性坏死、左膝关节退行性改变、左膝关节髌骨韧带附着处骨化。拟“左股骨头坏死”收治入院，准备手术治疗。术前筛查凝血常规发现患者APTT极度延长达274.1秒，已触发危急值报告！血常规、肝肾功能、感染标志物等未见明显异常。患者自述既往无异常出血史和血栓史，无服用抗凝药物，曾顺产生育三孩，已绝经多年。患者凝血常规见图1：图1 凝血常规检查结果进一步完善相关实验室检查：①APTT纠正试验：即刻和2小时温浴均可纠正，提示内源性凝血因子缺乏，患者不存在因子抗体及抑制物。②内源性凝血因子活性检测：FⅫ活性只有3.2%，余凝血因子均正常。（见图2）图2 内源性凝血因子活性结果③基因检测：我们对患者的血样进行了基因检测，发现患者FⅫ基因14号外显子存在c.1681G>A 纯合突变，导致p.Gly542Ser错义突变。综上，该例患者是FⅫ基因p.Gly542Ser纯合错义突变导致FⅫ活性降低，而FⅫ活性的降低导致了APTT的极度延长。那么，对于这样一个APTT大于200秒，FⅫ活性只有3.2%的FⅫ缺陷症患者，能施行骨科手术吗？手术有出血风险吗？3案例分析人体的凝血机制纷繁复杂，传统的凝血级联反应瀑布学说在一定程度上描述了凝血因子激活的反应过程，也是凝血初筛试验的理论基础。临床上常以APTT来反映内源性凝血途径的状况，即从因子Ⅻ激活，到因子Ⅹ激活的过程，而Ⅻ作为第一个启动因子，如果严重缺乏，将导致体外凝血试验APTT显著延长。近年来新的发展使人们对经典的凝血瀑布学说有了较大的修正。止血从外源性凝血途径因子Ⅶa与组织因子复合物活化因子Ⅹ开始，并同时活化FⅨ；但这个过程持续很短，很快被TFPI灭活。因子Ⅹ活化后使少量凝血酶原变为凝血酶。后者通过反馈活化FⅪa、FⅤ与FⅧ，从而使内源性凝血途径激活，产生大量凝血酶，最后使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此是外源性凝血途径启动了凝血过程，而内源性凝血途径维持了凝血过程。体内的生理性止血实际上并不需要FⅫ参与，因此FⅫ缺乏在临床上无出血倾向[1]。FⅫ作为内源性接触激活途径的启动因子，在病理性血栓中发挥重要作用[2-4]。带着Ⅻ缺乏症相关的文献资料，实验室及时到病房与骨科医生针对该患者的情况进行了沟通，并告知临床，尽管FⅫ缺乏症患者体外APTT试验极度延长，但体内并不引起出血。既往本院普外一科也曾为1例重度（活性0.8%）FⅫ缺乏症患者施行过“肛瘘瘘管切除术”，术中、术后并未见明显异常出血[5]。基于此，实验室给出该患者并无手术禁忌的建议。遗憾的是，或许是基于慎重考虑，临床还是选择对患者采取保守治疗，并建议患者到上级医院进一步治疗，后续不详。4总结与心得FⅫ缺乏症患者往往是在术前凝血筛查时因APTT的极度延长才被发现，即使确认APTT的显著延长是由于FⅫ缺乏引起，通常也很难消除外科医生、麻醉医生对出血风险的担忧。凝血因子缺乏症是需要依靠实验室的检测才能诊断的一种特殊的疾病。临床医生可能对于一些少见的或是罕见的凝血因子缺乏症的发病机制、临床表现及诊疗等并不熟悉，殷切希望我们实验室除做好与临床充分沟通外，能够去临床做一些凝血知识的宣讲，共同促进多学科协作诊疗的深入推进与发展。参考文献[1]王学锋,吴竞生,胡豫,等.临床出血与血栓性疾病[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2018:32-33.[2]GRUBER A.The role of the contact pathway in thrombuspropagation[J].Thromb Res.2014，133(Suppl 1):S45-S47.[3]KENNE E,RENNé T.Factor XII: a drug target for safeinterference with thrombosis and inflammation［J].DrugDiscov Today. 2014，19(9) : 1459-1464．[4]WOODRUFF RS,SULLENGERB, BECKER RC. The many facesofthe contact pathway and their role in thrombosis［J].J Thromb Throm-bolysis. 2011，32(1) : 9-20．[5]翁妙珊，林芬，章金灿，等.两种错义突变p.Glu502Lys和p.Gly542Ser所致遗传性Ⅻ缺陷症家系的分析.分子诊断与治疗杂志，2019，11(2)：86-90.END
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