陈玲玲 广东三九脑科医院
心血管疾病的发生率在最近几十年持续居高不下，有关该病的病理生理机制已进行了深入研究，其中，最重要的是神经体液因素的改变。近年来，人们通过对脑钠肽的研究，发现B型脑钠肽(Btype natriuretic peptide，BNP)在心力衰竭(心衰)的诊断治疗中有着极为重要的临床意义。
BNP主要的生理功能
BNP与心血管有关的生物学作用主要是作用于肾脏的肾小管和集合管，增加肾小球的滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，进而增加钠的排泄，参与血压、血容量以及水和电解质平衡的调节，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，减少肾素，血管紧张素Ⅱ和醛固酮的分泌，拮抗神经内分泌因子而产生扩张血管、利尿、利钠的作用。另外，BNP基因敲除动物的心室会发生多个部位的纤维化，BNP作为一种心肌细胞来源的抗纤维化因子可能在心室的重塑中起作用。
BNP在心力衰竭诊断中的应用
1、BNP用于心衰的诊断
慢性充血性心衰(CHF)是多种疾病的终末阶段，早期诊断对于降低病死率及控制病情的进一步发展非常重要。研究证实，血浆BNP在CHF时显著增加，重度CHF时BNP升高更明显，而且BNP与左室射血分数(LVEF)有很好的相关性，在判定CHF程度时BNP又强于LVEF。左心室收缩功能衰竭的患者BNP质量浓度远远高于心功能正常者，在全部左心室收缩功能衰竭的患者BNP均＞17.9 ng/L，此标准诊断的敏感性为77％，特异性为87％，而且认为BNP<17.9 ng/L时，存在左心功能障碍的可能性极小。BNP的持续升高，提示患者有很高的复发率和病死率。 2、BNP用于心肌梗死后心衰的诊断 心衰患者的潜在病因主要为冠心病，其中由于心肌梗死引起的心衰最多。评价预测心梗后患者的预后成为心血管病专家研究的重点。如果血浆BNP>34 nmol／L，有86％的患者将死亡，相反，如果BNP<34 nmol／L，则有96％的可能性在随访的24个月中继续存活。BNP比以往我们所依赖评价心衰的所有指标更有价值。统计学显示，血浆BNP低于某一特定值的患者，在随访的2年有很高的存活率。所以我们完全可以相信BNP是预测心梗后早期死亡，及心衰的最强有力的指标，并可以依据它对心梗的预后作危险分层，符合当今心梗治疗的发展趋势。 3、BNP的心衰诊断标准 根据2004年美国心脏病学会(ACC)专家BNP共识：如果BNP<100 ng/L，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90％，如果BNP>500 ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为90％。
目前，BNP已经做为心衰独立的诊断标准用于临床，根据美国纽约心脏病学会心衰分级标准(NYHA分级)，无心衰者BNP<80 ng/L、心功能Ⅰ级者BNP 95∼221 ng/L、心功能Ⅱ级患者BNP 221∼459 ng/L、心功能Ⅲ级患者BNP 459∼1006 ng/L、心功能Ⅳ级患者BNP≥1006 ng/L。目前，在国际上把心衰患者BNP的阳性阈值定为100 ng／L，当BNP测值在正常值以下时，可以认为能够排除心衰。 4、BNP用于指导心衰患者的临床治疗 (1)住院治疗中BNP测定的意义：以端坐呼吸等急性心衰症状急诊入院的患者治疗的随访资料显示，反复住院的患者，出院时血浆BNP值显著高于未再住院患者。未再住院患者，血浆BNP值平均为160 ng/L，因此把血浆BNP值“小于200 ng/L”定为出院时的治疗目标值。结果，出院后1年内再住院率较以前显著减少，一年中再住院率减少一半。以这项成果为基础，“把血浆BNP值降至200 ng/L以下作为强化心衰治疗的指标”，积极开展BNP指标引导的住院治疗计划。 (2)慢性心衰患者的门诊管理中BNP的意义：慢性心衰患者的门诊管理比入院时的直接管理更需要应用临床指标。门诊的管理目标包含了以下几点： ①如何预防心脏意外(心源性死亡或再入院、心衰症状)； ②如何使其无症状或轻症状化； ③如何能早期检出恶化征象及要素； ④如何能逆转心肌重建。 因此，探讨了测定血浆BNP值作为门诊管理的方法是否有效。研究结果显示，门诊稳定期的血浆BNP平均值，晚期心衰入院者要显著高于非住院人群，其界限值同住院治疗相同，设定BNP值为200 ng/L左右。把血浆BNP值降到200 ng/L以下为目标的心衰诊疗程序具有一定的价值。但是血浆BNP值只是简洁、迅速和非损伤性的临床指标之一，过于绝对化将会增加患者的负担，随便轻视将会显露出危险，因此两者都要避免。要以探索心肌产生BNP的分子机制为基础，用随机临床试验方法揭示与不同疾病相适应的BNP标准值，确立针对不同目的和病症的个性化治疗模式。 （责任编辑：陈雪礼）
