CK-MB＞CK，是心肌损伤？还是需要修正？

作者 | 庄丑菊 邓坤仪 官燕飞单位 | 广东省中山市博爱医院前  言肌酸激酶（CK）是肌肉收缩时能量的直接来源。CK广泛分布于全身，在骨骼肌含量最高，其次是心肌和脑。CK是由M和B两类亚基组成的二聚体，它存在有4种同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM和CK-Mt。CK和CK-MB测定是临床对心肌损伤诊断中最常用的心肌酶谱，CK-MB还可用于AMI的诊断、估计梗死范围大小和判断再梗死。那么，CK-MB活性高，一定是心肌损伤吗？我们来看看这个病例。案例经过2022年4月10日晚，我科同事收到了临床医生的微信咨询，检验科有什么实验可以鉴别CK-MB大于CK？有一位异地的门诊患儿希望得到我们的帮助。4月15日早上，我刚好值班，接到临床科室打给生化室的电话，咨询检验科是否可检测45℃水浴后的CK-MB活性？我顿时产生了疑问，为何要检测45℃水浴后的标本？具体沟通后，本着尽可能满足临床需求，为临床做好服务的态度，我尽快为临床准备好了水浴箱。11点左右，检验科收到标本，带着疑惑，我查看了该患者的病史。患儿，女，7岁10月，于10月余前因“EB病毒性单核细胞增多症”在某市人民医院查血时发现心肌酶异常，期间予静滴“磷酸肌酸钠”及口服“辅酶Q10、果糖二磷酸钠”营养心肌，患儿心肌酶无降低后出院，患儿病程中无发热，无咳嗽，无鼻塞、流涕，无呕吐、腹泻，无胸痛，无肌肉酸痛及关节疼痛，无皮疹等，出院后多次至某市人民医院及我院随诊，予口服“辅酶Q10、果糖二磷酸钠、五维赖氨酸颗粒”等治疗，患儿心肌酶仍异常，今为进一步诊治，拟“心肌酶谱异常”于4月14日收入我院。患儿起病以来，精神可，大小便正常。患者因血肌酸激酶及CK-MB活性明显升高，患者多次检查的结果见表1：表1 患者多次测定血CK及CK-MB相关结果备注：2021年7月22日和8月8日由于数据归档，已查不到原始数据。图1 水浴前的血肌酸激酶CK及CK-MB活性结果图2 热失活试验（45℃水浴20min）血肌酸激酶CK及CK-MB活性结果其它实验室结果：血常规、儿童生化全套、免疫五项、抗链球菌溶血素O、类风湿因子未见异常。心梗三项：肌红蛋白<21ng/mL（25-58），肌酸激酶MB同工酶定量1.81ng/mL（0-3.61），高敏肌钙蛋白-T0.006ng/mL（0-0.015）。抗心磷脂抗体IgM、IgG、髓过氧化物酶抗体IgG、肾小球基底膜抗体IgG、抗蛋白酶3抗体IgG、自身抗体等阴性。神经元特异性烯醇化酶23.9ng/mL（0-16.3偏高），其它肿瘤标志物结果正常。游离甲功5项均正常。其他检查：心脏彩超示左右冠状动脉内径正常，左室收缩功能正常。胸部及全腹部CT平扫未见异常。增强MR提示头颅MR平扫和双侧大腿平扫加增强扫描未见异常。案例分析CK-MB是心肌受损的常用指标，它为CK中的一种，所以从理论上讲CK-MB活性是不可能大于CK的，但在日常生化检测中，由于方法学的局限性，常出现CK-MB检测结果高于CK的情况。从实验室角度分析，原因有以下三点：一、血清中忽略的CK-BB升高生化分析仪上CK-MB的检测是采用免疫抑制法检测其活性，其检测原理是：忽略血清样本中少量CKBB的存在，在试剂中加入抗CK-M单体的多克隆抗体，抑制CKMM和CK-MB中的CK-M亚单位的活性，再检测CK的活力为余下的CK-B的活力，相当于一半CK-MB活力。所以将结果乘以2，为CK-MB的活力。如果机体内CKBB含量较高且大于CKMM时，我们得到的CK-MB结果就成为CK-MB加2CKBB，此时的CK-MB结果就会大于CK。CKBB正常情况下是存在于人的脑组织、平滑肌、甲状腺、胃肠道等组织中的，当平滑肌等组织受损或癌变时，一些疾病如败血症、呼吸道感染、支气管炎、肺炎、胃肠炎、胃肠道恶性肿瘤等会释放CKBB入血液中，导致CK-MB假性升高[1]。婴儿出生前是靠脐带从母体获得营养，母体的胎盘和子宫都含有大量CKBB,此外，婴幼儿的血脑屏障还不完善，当出现缺氧、感染等情况造成脑部损伤时也可使大量的CKBB释放入血，导致CK-MB假性升高[2]。二、血清中存在巨CK1、巨CK2巨分子酶因其分子量大，在体内不易排出也不易被巨噬细胞吞噬而降解，又因其有较长的半衰期，故在血中存留时间较长，在常规生化检测中往往易引起酶活性假性升高及同工酶的改变。巨CK不可被抗CK-M亚基抗体抑制，导致CK-MB活性的假性升高[3]。三，标本情况影响结果测定红细胞中不含CK，但红细胞中含有腺苷酸激酶，能直接参与CK-MB活性测定反应，使测定结果假性偏高。因此，应尽量不使用溶血标本测定心肌酶及心肌标志物。前两种情况的CK-MB假性升高易与心肌损伤或心肌梗死的CK-MB上升相混淆，这时我们需要加做抗CK-MB单克隆抗体测定的CK-MB同工酶（质量法CK-MBmass）和肌钙蛋白来鉴定。在此案例中，患儿属于慢性病程，外院及我院多次查血肌酸激酶及CK-MB活性明显升高，并且CK-MB超过总CK浓度的30%-50%,应警惕有无巨CK或者CKBB升高的影响，需进一步进行鉴别。CK-MB假性增高的鉴别方法有同工酶电泳法、酶的热失活试验。热失活试验是由于酶45℃易失活，巨CK是免疫球蛋白的复合物，在45℃不失活。因此，将血清标本置于45℃水浴20分钟，CK及其同工酶几乎完全失去活性，而巨CK影响很小。若在水浴后，CK-MB值相对于加热前失活到50%以下，即升高的CK-MB为CKBB导致；若水浴后，CK-MB值相对于加热前仍有50%以上的残存，即为巨CK的影响[4]。4月14日值班同事由于对CK-MB>CK的认知不够，把仪器CK-MB原464.5U/L的结果修订为298.0U/L，避免大于CK，给临床医生造成了一定的困惑。后来通过与临床的多次沟通，我们为患者用热失活试验进行了验证，对血标本行热失活后检测CK-MB活性，结果显示活性保留＞50%，提示存在巨CK，从而为临床诊断提供了更直接的依据。巨CK血症分为巨CK1型和巨CK2型，巨CK1是CK同工酶与免疫球蛋白聚合的复合物，可见于自身免疫疾病，如干燥综合征、继发性肌炎、萎缩性肌炎等，但在少数健康人中也可检出巨CK1。巨CK2是一种低聚的线粒体CK，又称CKMt，巨CK2可见于恶性肿瘤、成人肝病（如肝硬化）及儿童心肌病等。巨CK1往往不具有病理意义，而巨CK2则提示恶性疾病，预后不佳，该患儿在肿瘤标志物筛查中神经元特异性烯醇化酶23.9ng/mL，偏高，故而又增加检查了头颅增强MR平扫和双侧大腿平扫加增强扫描，未见异常，也排除了肿瘤性疾病。结合该患儿多次CK-MB活性明显增高，CK-MB质量未见异常，病程中无心脏受累表现，查心电图及心脏超声未见异常，热失活后检测CK-MB活性保留＞50%，以及实验室其它相关检查，临床诊断为巨CK血症。经系统评估，患儿无脏器受损表现，一般情况好，于4月18日办理出院。总结总的来说，当出现CK-MB升高时，我们要根据患者的临床表现和病史考虑心肌损伤的同时，还要排除由于其他非心肌损伤因素造成的假性升高的现象，不能盲目地去修正结果。如果在常规检测中，我们能多留一个疑惑，与临床多交流多沟通，结合患者的临床症状，共同分析原因，为临床提供更加可靠的结果，就可避免患者重复检查，减轻患者的经济负担和精神压力。参考文献[1]王霞.肌酸激酶同工酶MB活性大于总肌酸激酶活性的原因分析《国际检验医学杂志》2016年37卷13期1860-1862页[2]肖春梅,郭东,等.60例肌酸激酶、肌酸激酶同工酶结果倒置与临床疾病关系分析《宁夏医科大学学报》2020年42卷12期1271-1274页[3]刘强.VITROS350检测中CK-MB/CK比例升高原因分析《医学美学美容（中旬刊）》2015年24卷6期787页[4]朱丽凤,陆奎英.热失活试验在CK-MB假阳性中的运用探讨《江西医学检验》2006年24卷5期459-459页END
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