DIP试水2年多，广州医疗机构结余6.3亿，如何做到的？

“2021年，4个按要求填报结余留用金额的DIP试点城市均产生基金结余，其中广州市2020年医疗机构结余留用金额最多，达6.3个亿。”12月18日，第一届中国按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）和按病种分值（DIP）支付方式改革大会上，国家医保局医药服务管理司司长黄华波分享了《DIP改革：成效与发展》主题演讲，其中广州市的6.3个亿的结余留用艳惊四座，也让人们对中国原创的DIP制度产生了好奇。DIP制度的前世：地方与中央探索相结合上个世纪80年代，哈尔滨医科大学附属第一医院开始为了保证自己的合法权益（在有限的成本空间里），进行了经济技术、经济责任制度探索与改革。当时，该医院对普外科的20种常见病的住院时间、项目准备、术中术后等各个环节的收费的标准进行了明确，后来扩展到了689个标准。2000年时候，该院开始正式执行。到了2000年以后，很多地方都开始摸索这一模式。其中，相对比较早、做的比较彻底的是江苏省淮安市。自2003年开始，淮安在职工基本医疗保险和生育保险方面开始了病种分值的付费，当时的病种数是800多个，接近900个。再之后，有宿迁、中山、东营、芜湖、长沙、南昌、新余、银川、石嘴山等多个城市也开始摸索这一模式。其中有一些是中小城市，有一些是省会城市，他们有的病种数多达4000多个，有的只有700多个，各有特色。DIP历史脉络发展其中，广州的探索成绩尤为出色。自2018年以来，广州市从近三年的800万份病历中挖掘共性特征，形成12005个核心病种，25个综合病种，全面实施基于大数据的病种( Big Data Diagnosis-intervention Packet , DIP )分值付费。2018年广州住院总费用的增长从2017年的10.71%降至8.35%，住院总人次增长率降为7.07%，医保基金结余近11个亿，医疗机构结余留用4个亿，参保人员自付费用下降2.42%。“（广州）多个方面的效果已经初步显现出来，在广州自发探索的基础上，国家医保局实际以广州经验为基础推广DIP。”黄华波总结道。与地方自下而上的DIP探索遥相呼应，北京也开始了自上而下的试水。2009年是新医改元年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，积极探索实行按人头付费，按病种付费，总额预付等方式。而DIP也可以算一种按病种付费的方式。此后十年，“按病种付费”成为国务院以及人社部、卫健委等组织机构多次医改发文的关键词，频繁出现在各种政策中。直到2017年国家发改委《关于推进按病种收费工作的通知》明确了320个具体病种，2018年人社部《医疗保险按病种付费病种推荐目录》共涉及130个病种，按病种付费在全国各大医疗机构已成燎原之势。在国家医保局成立之前，中国医疗服务支付改革进行到了此处。DIP制度的今生：71个城市试水2年初见成效2018年3月，国家医保局正式成立，接过了中国医疗服务支付改革的旗帜，开始了自上而下的顶层设计。2020年10月-12月，国家医保局密集出台了4份文件，勾勒DIP制度框架。尤其是当年11月4日国家医保局发布的《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，将27个省（市、自治区）共71个城市列入试点城市。这标志着DIP试点工作正式迈入实质性阶段。DIP进展：开展顶层设计黄华波对此解读：“DIP的付费是一个二合一的付费，既有总额预算的要求，也有病种分值的要求。而71个城市的试点为后面工作打下非常好的基础。”除了国家出台的文件，地方也纷纷开始了行动。▪2020年10月底，国家医保局在广州召开了试点工作的推进会及培训会，局领导参加了会议并提出了要求。▪2021年的3月底，国家医保局继续召开试点工作的推进会，专题部署DRG和DIP年度工作的重点工作，局领导参加了会议。▪国家医保局委托首都医科大学国家医保研究院开展了各个试点城市的预分组的工作，2021年3月，其发布了71个城市的预分组目录，各个城市按照国家发布的预分组的目录再来本地化。与此同时，国家医保局组织了2轮交叉评估。上半年，由各省局医保处处长带队到另外一个省完成督导检查、交流评估以及人员能力培训。下半年，由省局分管局长带着本省所有的试点地区和单位的骨干人员，去另外一个省交叉调研评估。为此，国家医保局专门做了评估手册，包含基本要求表（10个方面）、能力测评表（2个方面）、自评表（35个指标）。国家医保局交叉评估手册“评估手册不仅是我们工作进展验收的一个初步的标准，实际上也体现了我们工作的要求。那么每个地方对照评估手册，可以看看哪些地方还做得还不错，哪些地方还要补课补漏，所以说自查自评的过程中也是一个很好的促进。”黄华波评价道。此轮DIP改革明确了“顶层设计、模拟运行和实际付费”这三个步骤，同时结合地方探索经验，如湖南、新疆多个省份实行了区域总额预算+浮动费率+留用分担的机制，实现医保支付的动态调整，有条不紊地推动所有试点地区都走向实际付费的阶段。DIP制度地方探索经过2年试水，DIP医保支付管理初见成效：▪医疗费用增速减缓：2021年较2019年住院医疗总费用增长7.99%，全国所有城市同比住院医疗费用增长率约为12.36%，比全国水平低4.37个百分点。4个按要求填报结余留用金额的 DIP 试点城市均产生基金结余，其中广州市2020年医疗机构结余留用金额最高，达到63300.00万元。▪参保人得实惠：个人自负比例平均降低了0.34个百分点。DIP制度改革初步成效同时，也推动医疗机构转变机制：▪收治结构趋于合理。实际付费后较实际付费前，基层卫生医疗机构就诊人数占比平均提高了5.31个百分点。平均CMI值（病历组合指数，case-mix index）增加了0.08，且三级和二级医疗机构 CMI 值差别明显，功能定位明晰。▪总体住院率有所下降。实际付费前后住院率基本保持稳定，总体下降了0.70个百分点。来源：医学界智库
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