儿童突然急剧失血，一看血片解谜团

作者 | 徐奕胜单位 | 赣南医学院第二附属医院 【前言】正常红细胞寿命为120天，每天约1%的衰老红细胞在脾脏清除，同时相当量的新生红细胞从骨髓中释放进入血液循环，当红细胞破坏的速度过快，大于骨髓的代偿能力时，即发生溶血性贫血。在实验室，我们可以从血涂片红细胞异常形态进行提示疾病方向的有遗传性球形红细胞增多症、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、地中海贫血等。【案例经过】4月12日窗口同事告知某儿童血常规出现异常，如图1，WBC 12.11×109/L，RBC 1.63×1012/L，HGB 54 g/L，MCV 103.7 fL，PLT 398×109/L。红细胞总数与血红蛋白比例大致正常，结合MCV指标，初步可排除缺铁性贫血与地中海贫血，采血时同事并未见到患儿有明显外伤或手术，但脸色苍白却是印象深刻。图1行推片染色，未见白细胞形态异常、可见血小板散在分布，但红细胞形态中却可见部分异常形态，如图2，有些红细胞像被咬了一口，有一边缺失了血红蛋白，却依旧能看到红细胞膜边缘残存的影子。图2图3这不正是水泡细胞嘛，第一反应便是患儿进食蚕豆，后经询问证实。入院后进一步询问病史得知患儿昨日进食蚕豆后出现酱油色尿，患儿生化结果如图4，TBIL 66.0umol/L，LDH1154 U/L，尿素氮轻度升高，均符合红细胞破坏所致的变化。图4G6PD结果为188U/L，进一步佐证葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的缺乏，如图5。图5查看生化管、EDTA管标本性状，可见血清/血浆均为浓茶色或酱油色，如图6。图6结合患儿进食蚕豆史、解酱油色尿、血涂片红细胞形态可见水泡细胞、G6PD降低，最终诊断为：G6PD缺乏症。予碱化尿液以防止血红蛋白在肾小管内沉积及其它相关对症治疗支持，五天后病情好转出院，随访尿常规干化学及沉渣离心镜检结果均为正常。【案例分析】（1）水泡红细胞是红细胞中血红蛋白回缩到细胞的半边形成致密胞质，细胞其余部分则仅剩空的胞膜。通常我们也会把水泡红细胞称之为裂口红细胞，需要注意的是，根据文献报道[1]，它和咬痕红细胞还是有区别的。咬痕红细胞是由于脾脏去除海因小体引起的，一种具有外围单个或多个弧形缺失（被咬掉）的红细胞，为氧化剂溶血的一个特征。微血管病性溶血性贫血和机械损伤红细胞可能产生形态学上相同细胞（有角细胞），这是由于外周假性空泡破裂后红细胞膜融合而形成的[2]，其形态图片如图7。图7查阅文献[3]，虽然泡状红细胞增多（应该是指水泡红细胞）与咬痕红细胞增多的意义均有考虑G6PD缺乏，但在红细胞异常形态中这两者还是区分开来了，如图8，故在工作中我们应当注意词语描述。图8水泡红细胞（或裂口红细胞）记忆的巧妙方法可参考黄老师的描述：此类红细胞像似打破的鸡蛋，蛋黄和蛋清均已流失出去，只剩破了一边的鸡蛋壳残留。（2）红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症是一种X连锁不完全显性红细胞酶缺陷病，本病是由于G-6-PD的基因突变所致，G-6-PD基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），全长约18.5kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。[4]本病发生溶血的机制尚未明了，目前主流认为是服用氧化性药物（如伯氨喹）诱发溶血的机制：G-6-PD在磷酸戊糖旁路中是6-磷酸葡萄糖（G-6-P）转变为6-磷酸葡萄糖酸（G-6-PG）反应中必需的酶。G-6-PD缺乏时，使还原型三磷酸吡啶核苷（NADPH）减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肽（GSH），使高铁血红蛋白（MHb）不能转变为氧合血红蛋白，MHb增加红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体（Heinzbody）形成明显，红细胞膜变硬，通过脾脏时被破坏，导致溶血。本案中患儿食用蚕豆后出现解酱油色尿液，有头晕乏力症状，门诊血常规提示血红蛋白仅有54g/L（我室血红蛋白危急值下限为50g/L），可见体内溶血程度较为快速，经过积极治疗，出院时血红蛋白已提升至95g/L。蚕豆诱发溶血的机制未明，但蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂的物质，可能与蚕豆病的发病有关。需要提醒的是，工作中诱发俗称蚕豆病的食物除了常见的蚕豆外，在进修期间曾听老师讲解过，某些具有氧化特性的药物也可诱发类似蚕豆病样的溶血，且还有其它食物也可诱发（如枇杷冰糖）。不得不感慨，大千世界真是无奇不有。（3）回想之前自己曾发现几例葡萄糖-6-磷酸脱氢酶降低的患儿，但却始终无法在其血涂片中找到水泡红细胞（裂口红细胞），百思不得其解，后经进修老师指点，原来是新生的红细胞G-6-PD活性较高，对氧化性药物有较强的“抵抗性”，当衰老的红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性”，也就导致之前自己无法找到典型的水泡红细胞。所以在工作中如若遇到儿科医生投诉患儿明明已是G6PD缺乏症（俗称蚕豆病），为何生化结果中G6PD结果不低，亦或者是血涂片镜检却未见红细胞形态异常，我们检验人员应当告知相关的骨髓生成新生红细胞代偿机制原理。【总结】一张简单的血涂片可以提示临床多种疾病的方向，但是想要做好做精细胞形态工作却并不是一朝一夕，而是需要长年累月的积累以及不断求学进取更新新颖的知识。目前主流的疾病诊断方法已有高大上技术，如流式细胞术、宏基因组测序（mNGS）、染色体基因与核型分析等等，但我们始终不能丢掉最经典最古老的形态镜检。【致谢】本文作者曾在南方医科大学附属中山博爱医院进修细胞形态，经黄道连老师、邓坤仪老师传道授业解惑，对细胞的认知及疾病相关机制原理收获匪浅，在此表示感谢！【参考文献】[1]叶向军,卢兴国.2015年ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议的介绍[J]临床检验杂志,2016,34(4):296-299[2]卢兴国.ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议,血液病整合诊断微信公众号,2016-10-30[3]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.血细胞分析报告规范化指南[J]中华检验医学杂志,2020,43(6):619-627[4]王卫平,孙锟,常立文.儿科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:333-335END
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