输血术的出现是现代外科发展史上重要的历史事件，输血术使得很多复杂的手术成为了现实的可能，然而在遭遇大量输血的时候，我们却不得不面对由此带来的一些严重风险——大量输血的相关反应。我们今天就来聊聊这个话题吧。
大量输血并没有标准定义，可描述为：150ml/min的失血率，3小时输血大于50%病人自身的总血容量；或者24小时内输注的红细胞大于10U。
典型大量输血通常发生在意外大出血的患者（例如：创伤后），也可发生在外科手术中，器官移植，或者非出血患者（例如，为镰状细胞病患者或新生儿溶血病患者输血）。
大量输血相关的反应与多种因素有关：既有病人方面的因素（如：肝损伤和休克），也有输注大量血制品方面的因素，包括枸橼酸钠（用于储藏血制品的抗凝剂）和钾离子，同时也和输注大量低温制品有关。
1、钙离子水平下降：
当病人的代谢能力下降时，枸橼酸盐可能会过量，引起离子钙水平下降，导致刺痛、感觉异常和心脏功能改变，包括心脏去极化的改变（QT间期延长）和左心室反应迟钝（枸橼酸盐中毒）。通常使用葡萄糖酸钙或枸橼酸钙进行补钙（1A 级）。
2、钾离子浓度升高：
红细胞制品在存储期间钾离子浓度会升高。储存液约占总血单位体积的25%-40%，储存液中的钾离子浓度显著高于正常人血浆浓度。有报道大量或快速输注红细胞后引起输血相关性高钾血症导致心跳骤停，尤其是在血容量较少的小孩和青少年。
输血相关性高钾血症引起心跳骤停的危险因素包括：存储时间过长；输注辐照红细胞；输注红细胞的速度和量；病人的年龄和体重；存在的并发症（高血糖、低钙血症、低体温症、酸中毒、肾功能不全等）。据报道，大部分输血相关性高钾血症引起的心跳骤停发生在围手术期，在大量输血前必须要考虑到上述已知的危险因素。
低血容量患者在短时期内接受大量红细胞：1、输注速度不应超过0.5ml/kg/min；2、使用储存液比例较少的红细胞单位（如洗涤或浓缩红细胞）或新鲜红细胞（≤7-10天；1B 级）；3、避免使用辐照超过12小时的红细胞（2C 级），这些措施或许能降低输血相关性高钾血症心跳骤停。一些小型研究提示输血前使用内嵌式钾过滤器或在体外生命支持开始前超滤掉预充容量可能是有效的（1B 级）。
高钾血症的治疗：包括胰岛素、葡萄糖、葡萄糖酸钙和呋塞米。
大量输血与低体温症（冷毒性）相关。快速大量输注红细胞和血浆（冷藏温度）时可导致低体温发生。严重的低体温（＜30℃）时心脏传导减慢可引起心脏骤停。
低体温症的其他影响包括温度依赖性酶促反应减慢、枸橼酸钠代谢延迟、凝血级联反应受损、血小板功能下降导致凝血障碍等。低体温症可通过强制空气加温装置管理（1A 级），在极端情况下，可借助温热腹腔灌洗或体外循环技术（1A 级）。
前瞻性监测和预期规划可预防这些反应。规律监测离子钙浓度，按需补充钙离子（1B 级）。在大量输血时使用内嵌式血液加温装置能够快速加温血液制品至正常温度（1A 级）。
（责任编辑：xgh）
