妊娠期血小板减少症产妇的TEG评估及输注选择

前 言妊娠期间，血小板减少症属于常见的一种并发症，有相关文献报道，妊娠合并血小板减少症的发生率在8%左右[1]。孕妇自身生理因素及内科合并症均可能引起孕晚期孕妇并发血小板减少症，血小板减少将引发产妇产时、产后出血过多，并可能造成新生儿颅内出血，严重威胁母婴健康[2]。血栓弹力图（TEG）作为一种动态评估血小板与凝血级联反应关系的指标，对妊娠期血小板减少症患者的输血选择有重要的参考和指导价值。案例经过案例1   基本情况患者，女，28岁，孕38+3周，发现血小板减少7+个月，发现胆汁酸异常3周，孕期偶有牙龈出血等自发性出血症状，曾经就诊于血液内科，骨穿未见明显异常，门诊拟“G1P0孕38+3周LOA，原发性血小板减少，妊娠合并肝内胆汁酸淤积症”收住院。诊疗经过11.11相关检测项目凝血四项：APTT 23.5s，PT 10.3s，TT 12.4s，Fib 4.85g/L。血常规：WBC 6.0×10^9/L，HGB 125g/L，PLT58×10^9/L。血栓弹力图：R 3.6min，K 1.4min，Angle 69.4deg，MA80.1mm。图1：案例1产前TEG图图1示：血栓弹力图（2016.11.11）中MA为80.1mm，提示血小板聚集功能增高，根据TEG结果未预防性输注血小板。11.12 顺娩一女婴，产后2小时共计出血260ml，未输血小板。案例2   基本情况患者，女，27岁，孕41周，发现血小板减少6月余，患者自诉未治疗，随访血常规提示血小板波动于41-69×10^9/L门诊拟“G2P0孕41周LOA，妊娠期血小板减少症”收住院。诊疗经过02.06 入院时相关检查血常规：WBC 11.58×10^9/L，HGB 120g/L，PLT 67×10^9/L。凝血四项：APTT 29.1s，PT 11.1s，TT 13.2s，Fib 3.74g/L。02.08 20:35顺娩一男婴，产后2小时共计出血280ml，未输血小板。       图2：案例2产后TEG图02.09 01:30因宫缩乏力出血1810ml，多次急查血常规，凝血四项，血气，血栓弹力图，Hb由103g/L降至73g/L，PLT降至56×10^9/L，血栓弹力图示高凝（R为2.9s，MA为75.9mm），凝血四项正常。根据各项检查结果选择输注2单位红细胞，行专科处置，未输注血小板。02.09 03:56 输注2单位红细胞后复查血常规和血栓弹力图，Hb升至85g/L，PLT 54×10^9/L，血栓弹力图提示凝血功能尤其血小板功能正常，故未再输注任何血制品。案例3   基本情况患者，女，35岁，剖宫产术后4年余，孕37+6周，发现血小板减少5月余，随访血常规提示血小板波动于38-65×10^9/L，门诊拟“G5P2孕37+6周LOA，妊娠期血小板减少症，疤痕子宫，巨大儿？”收住院。诊疗经过5.28孕检相关检查血常规：WBC 9.11×10^9/L，HGB 114g/l，PLT 36×10^9/L。TEG结果图3示：            图3：案例3入院前TEG结果6.1  入院时相关检查血常规：WBC 8.73×10^9/L，HGB 121g/l，PLT 38×10^9/L。凝血四项：APTT 26.1s，PT 10.4s，TT 12.6s，Fib 4.25g/L。2017.6.2疑难病例讨论：患者诉孕期偶有少许牙龈出血等自发性出血症状。因患者PLT计数较低，虽然血栓弹力图中MA为58.6mm，提示血小板聚集功能正常（但较前2例病例明显偏低），考虑患者为疤痕子宫合并妊娠期血小板减少症，而且胎儿较大，拟行剖宫产术，术前输注1治疗量血小板，降低产程风险。2017.6.3 患者因妊娠期血小板减少症，疤痕子宫在全麻下行子宫下段横切口剖宫产术，与15:41分娩出一男婴，新生儿体重4000g。术中出血约1000ml，术中输注1个治疗量血小板，术后相关检查如下血常规：WBC 10.19×10^9/L，HGB 106g/l，PLT 67×10^9/L。TEG结果图4示：图4：案例3术后TEG结果News案例相关知识学习一、2019美国妇产科医师学会（ACOG）实践简报：妊娠期血小板减少症（No.207）2019年3月，美国妇产科医师学会（American College of obstetricians and gynecologists，ACOG)发布了妊娠期血小板减少症管理实践指南，1）共识指南建议：在大手术之前要通过给孕妇输注血小板，使孕妇血小板计数增加至50×10^9/L以上。2）若患者血小板计数≥70×10^9/L的，患者无其他获得性或先天性凝血功能障碍，不服用任何抗血小板或抗凝的药物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻均可。二、传统凝血四项、血小板计数与TEG分析凝血功能的比较传统凝血四项包括PT、APTT、TT及FIB，其只能显示凝血过程中某一部分情况，但实际上，机体凝血过程十分复杂，与凝血因子、细胞组织因子、红细胞、血小板等多种物质间均存在密切联系，仅凝血四项并不能反映机体整个凝血功能[3]。传统血小板计数仅能反映机体内血小板的数量临床意义较局限。TEG 可以在模拟生理状态条件下通过检测血液凝固强度动态监测凝血全过程，并利用计算器系统绘制凝血－纤溶曲线，其参数可以实时反映机体凝血情况[4]。MA提示血小板聚集功能的有效指标，也是外科手术及血液系统疾病中评估、指导血液制品输注的标志物[5]。有研究表明在血小板减少患者的凝血评估中TEG优于检测血小板计数[6]。妊娠晚期TEG检测凝血功能异常假阳性低于传统凝血功能检查[7]，而且对整个孕期凝血功能监测，TEG可更准确地反映其动态变化[8]。三、妊娠期血小板减少症的输血选择非孕妇的正常血小板计数为150-400×10^9 /L。一些研究报告称，由于血液稀释或加速破坏导致血小板更年轻和更大，妊娠晚期血小板计数平均下降 10%[9]。妊娠期可能会发生血小板过度破坏，从而导致血小板寿命缩短[10]。大多数妊娠期合并血小板减少是由于妊娠期血小板减少症 (74%) 或妊娠高血压疾病 (21%)。由于不存在凝血障碍，妊娠期血小板减少症通常不需要治疗,可通过TEG监测血小板功能，不需要预防性输注血小板（见案例1和案例2）。然而，当存在其它可引起产后出血的高危诱因时，可能会加剧凝血功能障碍并耗尽血小板储备，从而使病情恶化，建议在严重妊娠期血小板减少症患者剖宫产前输注血小板（见案例3）。案例总结综上所述，TEG可作为妊娠妇女凝血功能监测的方法之一，且其中各个参数尤其是MA，能更敏感地反映血小板的功能，使临床对妊娠期女性的出血及血栓风险有更为准确的评估价值。参考文献：1.许剑利，徐克惠。妊娠相关性血小板减少症临床特点分析[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2014，10( 6) : 86-89．2. 周世平，陈兵华，秦玲。基于血栓弹力图监测孕晚期血小板减少症患者凝血功能的研究[J].中国妇幼健康研究，2020，31（6）：752-7563. Sharma S, Kumar S, Tewari P, et al. Utility of thromboelastography versus routine caogulation tests for assessment of hypocoagulable state in patients undergoing cardiac bypass surgery[J].Ann Card Anaesth, 2018,21(2):151-1574. 陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉，等。血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的比对研究[J].中国实验血液学杂志，2015，23( 2) : 546-551．5. 熊建，鲁传豪，陈实，等。血栓弹力图在急诊科的应用[J].临床急诊杂志，2018，19( 1) : 70-72．6. 普翠芬，刘建，娄世锋，等．血栓弹力图在诊断妊娠合并血小板减少症中的 应用[J].第三军医大学学报，2010，32(13)：1471-1472．7. 鲍淑华，楼正青．血栓弹力图在妊娠晚期孕妇凝血功能状态评估中的应用[J].中国基层医药，2013，20（17）：2602-2603.8. 龚波，章莉，戴云．正常妊娠妇女血栓弹力图参考范围的建立[J].诊断学理论与实践，2012，5(11)：490-493．9. Boehlen F, Hohlfeld P, Extermann P, Perneger TV, de Moerloose P. Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold. Obstet Gynecol 2000;95:29–33.10. Fay RA, Hughes AO, Farron NT. Platelets in pregnancy: hyperdestruction in pregnancy. Obstet Gynecol 1983;61:238–40.
（责任编辑：dawenwu）