成份输血常见并发症的预防和处理

一、输血反应的定义和分类
输血反应是指病人因输血导致的与输血目的无关的任何不良反应。输血反应的分类按时间可分为急性和迟发性，按性质可分为免疫性输血反应和非免疫性输血反应。
输血中或输血后24小时内有下列一项或几项症状，即可诊断为临床急性输血反应。（1）发热，体温≥39℃或≥102F°；（2）体温比输血前升高≥2℃或≥3.5F°；（3）寒颤；（4）心悸、亢进，心率≥120次/分或比输血前升高≥40次/分；（5）收缩压发生急剧变化，比输血前升高≥30mmHg或降低≥30mmHg。
二、急性血管内溶血反应
1、发病机理
输血后发生的急性血管内溶血反应绝大多数属于免疫性急性输血反应。患者体内IgM类抗体与抗原发生结合反应，形成抗原－抗体复合物，激活补体，导致红细胞在血管内迅速破裂，触发由免疫系统介导的一系列病理生理变化，主要包括神经内分泌、补体和血液凝固系统。典型ABO血型系统，不仅ABO抗原在红细胞上密度大，而且天然产生的ABO IgM抗体滴度高，不相和的红细胞输入存在有抗体的患者体内会导致急性血管内溶血。 非免疫性急性溶血反应较少见，患者临床症状通常较轻。其原因为供受者红细胞膜有缺陷；输注低渗制剂、冰冻解冻血液制剂或过冷过热受到破坏的红细胞类血液制剂。
2、临床表现
急性血管内溶血反应的临床表现常发生迅速，在输血过程中突然出现。早期症状包括发冷、发热、寒战；面部潮红；低血压；腹、腰、背部疼痛；恶心、呕吐；喘息、呼吸困难；焦虑、输血处疼痛难忍；少尿、无尿。迟发症状主要包括全身性出血倾向，严重者由于大量血红蛋白流入血液，出现血红蛋白血症及血红蛋白尿，尿呈酱油或葡萄酒色，引发急性肾小管坏死，激活神经内分泌、凝血系统，病人产生DIC，出现紫绀，甚至休克，导致死亡。
3、临床处理和预防措施
临床上一旦出现急性血管内溶血反应的临床表现，应立即采取下列措施：（1）立即停止输血；（2）维持静脉血管可介入，输0.9%生理盐水；（3）监测呼吸、肺功能，采用吸氧或肺动脉插管通气；（4）监测血压，维持血压，扩容；（5）监测肾功能，维持排尿，可采用利尿剂、肾上腺糖皮质激素，甚至透析；（6）监测凝血状态，若出现DIC，可考虑给予肝素、血小板和FFP；（7）留取血标本送检验科及血库，做直接抗球蛋白试验（DAT）、确认ABO血型、血细胞计数、胆红素和肌酐水平、DIC评价；（8）检查整个输血过程包括重复交叉配血试验、患者ID。
目前，临床上急性血管内溶血的发生率为1/6000～1/25,000。为了有效防止急性血管内溶血反应的发生，临床上应积极采取下列预防措施：（1）实施输血治疗方案的质量保证；（2）血型鉴定、交叉配血试验正确；（3）红细胞制剂的质量保证。
三、急性血管外溶血反应
1、发病机理
急性血管外溶血反应是由IgG类抗体引起的免疫系统介导的溶血反应，主要由Rh血型、Kell血型、Duffy血型和其他非ABO血型系统抗体引起的红细胞在血管外被捕获，缩短了输入红细胞在体内的寿命。
2、临床表现
急性血管外溶血反应的临床表现相对急性血管内溶血反应较轻，患者主要表现为虚弱乏力、周身不适、头疼、发热、血比容降低、高胆红素血症、DAT试验阳性。
3、临床预防措施
临床上对急性血管外溶血反应的预防措施主要包括：（1）实施输血治疗方案的质量保证；（2）血型鉴定、交叉配血正确；（3）采用自身输血；（4）进行抗体筛查，根据抗体筛查指导输血。
四、迟发性血管外溶血反应
1、发病机理
迟发性血管外溶血反应的发生原因为反复输血或多次妊娠，受血者体内存在的致敏抗原导致体内产生记忆免疫细胞，如再次输注含相同抗原的血液制剂，会刺激产生免疫回忆反应而导致红细胞在网状内皮组织被破坏。
2、临床表现
迟发性血管外溶血反应的临床表现通常在输血24小时后出现，一般多在输血后3～7天，患者主要表现为发热、寒战、贫血、黄疸、血浆胆红素升高。
3、临床预防措施
Johns Hopkins大学的系列研究发现迟发性血管外溶血反应中，IgE抗体导致的占47%，抗Jka抗体导致的占23％（临床上较为重要），抗K抗体导致的占15%。 临床上迟发性血管外溶血反应的预防措施主要包括：（1）仔细的病史咨询和同种异体免疫史的记录；（2）采用自身输血；（3）根据患者的妊娠史及输血史选择特殊配合的血液制剂。
在成份输血的常见并发症中，除了急性血管内溶血反应、急性血管外溶血反应和迟发性血管外溶血反应之外，还有非溶血性发热反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）和输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应等。
一、非溶血性发热反应（FNHTR）
1、发病机理
输血后发生的非溶血性发热反应属于免疫介导的输血反应，其发生机制有二：首先，血液储存过程白细胞产生了细胞因子（IL-1β、IL-6和TNF-α都属于致热原）和血管活性肽；其次，抗体-白细胞/抗体-血小板相互作用，受者血浆的抗体与供者淋巴细胞、粒细胞及血小板上存在的抗原凝聚，导致白细胞释放炎性反应细胞因子（这些抗体通常具有特异性）。
2、临床表现
非溶血性发热反应多在输血开始15分钟～2小时发生，典型的临床表现仅出现发热，体温上升超过1℃或达38℃～41℃，部分患者出现畏寒、寒战、出汗，伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛、血压多无变化，30秒～2小时后症状渐缓解，7～8小时恢复正常，多数症状比较轻微并具有自限性（8～10小时）。全麻状态很少出现发热反应。
3、诊断
输血中或输血后（可达数小时）在排除其它因素影响下体温升高1℃以上即可诊断。临床上要注意与溶血反应和细菌感染相鉴别。
4、临床处理和预防措施
临床上，输血后一旦出现非溶血性发热反应，应立即给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚，血小板减少患者禁用阿司匹林；若患者出现明显寒战，应予杜冷丁；若患者出现严重的肺部症状，可予有创呼吸支持；不要再次输同袋血，可能会发生溶血或细菌污染。
输血后非溶血性发热反应的发生频率约占红细胞输注的1％～3%，血小板输注的30%，多见于多次受血及多胎妊娠妇女。临床上可应用去白细胞血液成分（如患者出现过1次FNHTR，再次输血导致发热的机会是1/8）、HLA配型成分血和洗涤成分血（还有助于去除细胞因子和白细胞）预防该反应发生。
二、输血相关的急性肺损伤
1、发病机理
输血相关的急性肺损伤的发生原因有二：首先，HLA或HNA抗原－抗体复合物激活补体系统，导致中性粒细胞变形粘连，被肺部微管捕获，释放调节因子导致肺小泡受损漏液，出现广泛的临床症状，如呼吸困难、ARDS；其次，血液成分中的生物活性因子使活化的白细胞产生黏附分子（CD11/CD18）并黏附与肺内皮细胞，间质渗出，中性粒细胞降解并释放破坏酶，毛细血管间隙增宽，肺水肿，结果是微血管闭塞及毛细血管渗漏，导致急性呼吸功能不全或肺水肿。
2、临床表现
输血相关的急性肺损伤多发生在输血6小时内，但输血2小时到2天内均可发生。临床症状可从轻度的呼吸困难发展到非心源性肺水肿，疾病呈自限性，24～48小时内缓解，80%患者在96小时内症状可完全缓解，但也可持续7天。临床症状主要包括：（1）发热；（2）寒战；（3）呼吸急促至呼吸困难；（4）血压下降、甚至对补液无反应；（5）心动过速；（6）组织缺氧，氧饱和度＜90%，PaO2/FiO2＜300mmHg，或其他临床缺氧症状；（7）肺部听诊均可闻及细湿啰音、X线可见双侧肺浸润，提示双侧肺水肿征象但无心力衰竭。
3、临床处理和预防措施
临床上一旦出现输血相关的急性肺损伤，应立即停止任何输血，不再使用该袋成分血；多数患者需要吸氧或使用呼吸机，可插管吸入100%O2；供者行HLA或中性粒细胞特异性抗体检测；应排除心源性肺水肿、急性肺损伤和ARDS。
输血相关的急性肺损伤的发生率与所用血液制品的种类相关，由于其诊断仍未标准化，因此各国报道的发生率不同。据2001年FDA的报道，输血相关的急性肺损伤发生率为1/1000～1/4500，死亡率为5％～8％，甚至可达10％。目前已确定输血相关的急性肺损伤是输血相关性死亡的主要原因之一。
临床上可采取下列措施预防输血相关的急性肺损伤的发生：（1）采用少白细胞血液制剂；（2）输入洗涤红细胞；（3）供者宜为男性；（4）此供者不宜继续成为献血者，改用供者；（5）多次妊娠血液制剂慎用。
三、输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）
1、发病机理
输血相关的移植物抗宿主病多发生在易感人群，如先天或后天免疫缺陷病人或输注粒细胞的受血者，免疫功能低下患者接受免疫功能正常的淋巴细胞，供者淋巴细胞主要攻击受者骨髓和造血组织，导致骨髓增生不良，引起移植物抗宿主病（受累的系统和器官包括肝脏、胃肠道、皮肤和骨髓），尤其在供－受者间分担相同的HLA时。
2、临床表现
输血相关的移植物抗宿主病一般发生在输血后1～2周，患者通常于输血后3～4周死于感染或出血。典型的GVHD症状包括：全血细胞减少；面部、手心、脚心出现皮肤红斑和细小斑丘疹、色泽暗红，常伴有高热；严重者全身皮肤发红、皮疹，之后出现恶心、呕吐、腹泻及肝功能异常。
3、诊断
外周血淋巴细胞细胞HLA分析发现供－受者混合嵌合体出现，证明输入成分的淋巴细胞植入，即可诊断输血相关的移植物抗宿主病。
4、临床处理和预防措施
临床上对于输血相关的移植物抗宿主病，除非有进行造血干细胞移植的可能，否则没有有效的治疗措施。
该病的发生率缺乏明确的统计资料，致死率大于90%，21天内的死亡率为80%。临床上可采取下列预防措施：（1）使用辐照血；（2）以下措施效果有限：使用白细胞过滤器、避免使用有血缘关系的血液制剂、使用保存时间较长的成分血。
四、输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应
1、发病机理
以下种情况均可发生输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应：（1）细菌在静脉穿刺过程中进入血袋（消毒不严格或皮肤碎屑）；（2）血液成分制备过程中发生污染；（3）供者在献血时处于菌血症期。其发病是因血液制剂细菌污染后产生的内毒素及细胞因子释放导致。多数G＋及G－细菌在室温下生长，如葡萄球菌和沙门菌属等。冰箱温度生长细菌主要是G－菌，如绿脓杆菌和肠杆菌属等。
2、临床表现
输注细菌污染血液制剂的患者轻者以发热为主，重者发冷、寒战、高热、烦躁不安、面部过敏反应潮红、皮肤粘膜充血、头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泄、呼吸困难、干咳、紫绀、大汗、血压下降，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭、DIC。
3、诊断
该不良反应的诊断标准为：（1）符合上述临床表现；（2）血液制剂培养结果阳性；（3）供受血者检出的细菌鉴定一致。
4、临床处理和预防措施
临床上一旦出现输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应，应立即采取下列措施：（1）立即停止输血；（2）扩容、利尿；（3）监测血压及呼吸；（4）应用广谱抗生素；（5）留取血标本送检验科及血库。
输注细菌污染的血液制剂引起的不良反应的发生率根据所输注的成分血类型、采血措施不同而不同，通常约为1/13,000，输注红细胞类成分血约为0～0.2%，输注血小板约为0～10%。临床上可采取下列预防措施：（1）献血者健康检查、量体温，仔细询问供者是否在数日内存在黏膜损伤、拔牙及进行过胃镜及结肠镜检查；（2）穿刺消毒；（3）器材质量，采血与血液制品的制备规范化；（4）血液制剂贮存质量保证；（5）血液采集时分流；（6）血液的细菌检测，包括外观观测。
除了上述常见的不良反应外，成分输血还有过敏性输血反应、负荷过量和血小板输注无效等不良反应。在常见的输血不良反应中，患者多有发热的临床表现，所以临床上要注意鉴别急性血管内溶血、细菌污染、输血相关性急性肺损伤和非溶血性发热反应，要结合患者的其他临床表现、必要的检测手段，进行严格的诊断，进而采取相应的处理措施。
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