今日分享来自新疆医科大学附属肿瘤医院赵星老师。择期大手术围手术期输血：发生率、适应症和结果-一项观察性多中心研究背景 患者的人口统计学和流行病学特征、临床医生知识和经验的差异以及手术类型会影响围手术期输血。 共享输血和受血者的数据可能会改善患者的住院时间和患者血液管理 (PBM) 的实施。 材料和方法 这是一项多中心、前瞻性、观察性、横断面研究，包括 61 个中心。 收集择期大手术患者的临床和输血资料； 分析输血预测因子和患者结局。 结果 在 6,121 名患者中，1,579 名患者 (25.8%) 接受了围手术期输血。 总共输注了5,812袋血液成分：包括红细胞 (RBC)、新鲜冷冻血浆（FFP）和血小板(PLT)，分别为 1,425 (23.3%)、762 (12.4%) 和 88 (1.4%) 例。 在2,019名 (33%) 患者中发现了术前贫血。45-69 岁年龄组的患者使用了50%的RBC。 红细胞使用率最高的手术是冠状动脉旁路移植术（16.9%）和髋关节置换术（14.9%）。 低血红蛋白浓度是术中RBC输血最常见的指征（57%），血浆和血小板输血主要是针对急性出血（分别为61.3% ，61.1%）。 研究中心的红细胞输血率从 2% 到 72% 不等。RBC输血在术前占99% (n=150/151)、 术中23% (n=211/926) 。 43% (n=308/716) 的术后RBC输血事件中存在不合理。术前血红蛋白浓度、失血量的增加、是否开放手术和手术时间是术中红细胞输血的主要独立预测因素。术前低血红蛋白浓度与术后肺部并发症独立相关。结论 本研究确定了土耳其围手术期输血实践和 PBM 实施的改进领域。关键词：血液成分，患者血液管理，围手术期，输血。引言外科患者的输血实践已经从用异体输血代替手术失血转变为实施减少输血需求的策略[1,2]。新概念是患者血液管理(PBM)，它是“应用循证医学和手术概念，旨在维持血红蛋白浓度、优化止血和最大限度地减少失血，以改善患者预后”[3]。在这种情况下，输血决策已成为围手术期患者护理的一个重要方面[4]。尽管有几个围手术期输血指南，但由于临床医生的知识和经验以及手术特点的局部差异，麻醉师实施输血指南仍具有挑战性[5-9]。在手术输血患者的样本中分析这些因素可以阐明实施限制性输血指南和PBM[4-11]的意义。土耳其麻醉与复苏学会开展了土耳其国家围手术期输血研究 (TULIP-TS)，以确定输血实践的改进领域，确定实践标准，收集有关未来输血要求和医疗保健计划的数据，并为未来研究提供科学依据。本研究的目的是评估接受择期大手术的患者的围手术期输血实践。分析了围手术期输血的发生率和适应症以及输血对患者结局的影响。材料和方法TULIP-TS是一项多中心、前瞻性、观察性研究，涉及接受择期大手术的患者。所有患者均接受当地标准护理，未进行干预。该研究在2018 年4月2日至2018 年5月3日之间的1个月内进行。健康科学大学Diskapi Yildirim Beyazit 教学医院的伦理委员会批准了该研究（12/06/2017-39/12）。每个参与中心都提供了当地审查委员会的批准，并获得了每位患者的同意。该研究已在www.clinicaltrials.gov (NCT03468738)注册。邀请至少在以下专科中进行一项大手术的医院参加研究：普外科、骨科、泌尿科、心血管科、胸科、儿科、妇科、产科、移植手术科和神经外科。在对自愿表示有兴趣参加研究的医院进行初步评估后，另外邀请九家医院参加，以实现全国的地理分布并确保医院的多样性。根据研究前调查选择中心，该调查包括有关每个研究中心的年度主要外科手术数量和血液成分利用率的问题。相应地计算了每个中心的最低预期入组率。符合条件是接受重大选择性外科手术的患者。包括所有年龄组和两种性别。手术程序是根据国家社会保险机构的诊断、治疗和手术程序分类预先定义，其中每个程序都有一个唯一的代码。为了避免入组偏倚，所有接受某种外科手术的患者都入组，无论他们是否接受输血。排除需要在2小时内完成手术的急诊病例和通过急诊科进入手术区的患者。收集了以下数据：患者的特征、诊断、合并症、生理参数、手术参数、实验室结果（血红蛋白浓度、血小板计数和凝血曲线）、麻醉管理和监测、术中PBM策略（自体输血、细胞回收、急性等容血液稀释、凝血曲线）、输血相关数据（适应症、血液成分和数量）、估计失血量、尿量、静脉输液、根据当地的护理标准意外入住重症监护病房和延长病程、术后不良后果和术后30天的全因死亡率。确定每位患者的合并症、生理和手术风险评分[13-15]。术前血红蛋白定义为入院时血红蛋白浓度；该值用于定义术前贫血（女性<12g/dL；男性<13g/dL；妊娠期<11g/dL）[16]。红细胞(RBC)输血前最后测量的血红蛋白浓度定义为输血前血红蛋白。对于红细胞输血，输血前血红蛋白值被认为是输血触发因素的衡量标准,记录输血后血红蛋白值。血液成分是红细胞、新鲜冷冻血浆(FFP)和血小板（1单位[U]的单采血小板等于5U的随机血小板）。不适当的红细胞输血定义为血红蛋白浓度≥7g/dL且无活动性出血和/或存在并发症和/或生理性输血触发的患者的红细胞输血[6,7]。使用海绵吸收的血液和手术期间吸入罐中的血液来估计失血量。欧洲围手术期临床结果定义用于定义术后不良结果，包括低血压、新发心律失常、心绞痛、非致命性心脏骤停、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、心源性肺水肿、新使用抗凝剂、非致死性心肌损伤。心脏手术、急性肾损伤、血栓栓塞性缺血事件、感染、中风、新的神经功能缺损和肺部并发症[17]。国家死亡证明系统记录了手术后30天内的死亡率。所有患者均随访1个月。退出标准是患者的不同意。主要结果是围手术期输血的发生率。输血适应症和输血对患者预后的影响是其他结局。数据收集使用OpenClinica© 开源软件3.3（OpenClinica LLC，Waltham，MA，USA）用于数据收集和管理。数据首先在纸质病例报告表（CRF）上收集，然后输入数据库。所有CRF 均由研究人员完成。研究人员接受了有关研究方案、获得患者知情同意和数据库使用的培训，每天都进行患者招募和数据合理性检查。独立的查询管理、数据清洗和源数据验证，提供了高质量的数据。通过将每个研究中心的入组率与其最低预期入组率进行比较，并通过交叉检查研究中心为符合条件的患者安排手术清单，研究了入组偏倚。统计分析使用Windows的预测分析软件统计，版本18（SPSSInc.，Chicago，IL，USA）用于分析。描述性统计表示为分类变量的数字（比例）和均值±标准差，数字变量的中位数（四分位间距）。在二元逻辑回归多变量分析中，根据其临床相关性和测试要求包括潜在的预测变量。检查变量的奇异性和多重共线性。Box-Tidwell检验检查了线性假设。最终模型拟合使用Hosmer-Lemeshow测试进行测试。结果表示为优势比(OR)和95%置信区间(CI)。所有测试都是双尾的，P＜0.05的显着性水平被认为具有统计学意义。样本量2017年，全国血液成分利用率为2,453,051 URBC、1,263,462 U FFP 和540,217 U 血小板（未公布数据，土耳其卫生部）。根据研究前调查，这些成分中有25%发给了本研究中的医院（RBC：467,321 U，FFP：457,219 U，血小板：96,928 U）。此外，根据研究中心每年进行的主要手术数量，预计招募的患者人数为6,000 人。我们的试点研究结果显示输血率为28%；因此，我们假设我们能够从1,500 多名输血患者中收集数据[18]。虽然数据是从所有年龄组收集的，但由于年龄<18 岁的患者具有独特的特征和手术特征以及贫血定义和输血适应症，因此此处仅分析来自成年患者的数据。结果 年患者（图1）。2017年研究中心每年输血量占全国血液成分使用量的四分之一，因此认为本研究结果可以反映全国围手术期输血情况。血液成分的制备符合欧洲药品和医疗保健质量理事会的标准[19]。这种标准化结果可以进行国际比较。研究人群的特征总结在表I中。术前血红蛋白浓度中位数（四分位距）为12.9（11.6-14.1）g/dL，2,019例（33%）患者出现术前贫血。贫血在男性中比在女性中更常见（34.7%vs32.0%，p=0.02），并且发病率随着年龄的增长而增加。在围手术期，1,579名(25.8%)患者接受了至少1个单位的血液成分；总共输注了5,812种血液成分（表II）。154例(9.8%)患者术前输血，1,057例(66.9%)患者术中输血，889例(56.3%)患者术后输血。女性输血接受者较多（52.6%vs47.3%）。输血接受者的中位（四分位距）年龄为62（52-70）岁，接受输血的比率在>80岁的患者中最高（144/251，57.3%）（表II）。每名患者输注的中位数为2(1-3)URBC、2(1-4)UFFP和4(4-8)U血小板。在输血患者中，861/1,579(54.5%)例接受了>1URBC；图2显示了按年龄组接受每种血液成分的患者人数和输注RBC单位的数量。心胸外科是RBC、FFP和血小板输注率最高的外科专业，分别为31.3%、62.5%和65.0%分别。红细胞输血率最高的手术是冠状动脉旁路移植术（n=313/359,87.2%）和用于诊断恶性肿瘤的非心脏手术椎骨器械（n=37/81,45.6%）（表II）.最常见的RBC输血适应症是“血红蛋白触发因素”，所有术前RBC输血和57.3%的术中和72.8%的术后输血都是这种情况（表II）。输注红细胞前的平均血红蛋白浓度术前为9.2±1.4g/dL，术中为8.9±1.9g/dL，术后为8.8±1.3g/dL。研究中心的平均血红蛋白触发在术中从6.6±0.9到10.7±1.2g/dL不等，在术后从7.0±1.0到10.6±1.2g/dL不等（图3）。红细胞输注后的平均血红蛋白浓度术前为10.3±1.2g/dL，术中为9.8±1.8g/dL，术后为9.7±1.3g/dL。对于81.0%的RBC输血，能够在每次RBC输血后测量血红蛋白浓度。FFP的输血指征是低血压（36.2%）、渗血（32.6%）；手术失血（30.4%）和术中即时凝血测试（1.4%）指导，术后渗血（49.4%）、低血压（20.5%）和手术失血（11.8%）。血小板输注适应症为渗出（39.7%）、手术失血（19.0%）和术中即时检测指导（1.7%），以及术后渗出（44.7%）和术后手术失血（26.3%）。研究中心的红细胞输血率从术中3%-46%和术后2%-72%不等。根据我们预先确定的标准，150例（99%）患者术前、211例（23%）患者术中和308例（43%）患者术后输血不合理（图3）。对术中和术后总红细胞输血和不适当输血的logistic回归分析没有显示这些之间的相关性(r=0.216，p=0.104和r=0.207，p=0.125)。与术中RBC输血相关的患者、手术和麻醉相关因素见表III。术中RBC输血的独立危险因素是年龄（OR：1.025，95%CI：1.019-1.031；p<0.001），体重指数（OR：0.982，95%CI：0.965-0.997；p=0.018），存在冠状动脉疾病（OR1.279，95%CI：1.019-1.606）；p=0.034)，存在心力衰竭(OR1.489,95%CI:1.066-2.101;p=0.023)，术前血红蛋白浓度低，每降低1g/dL(OR:1.471,95%CI:1.403-1.541；p<0.001），存在异常凝血曲线（OR1.447，95%CI：1.101-1.901；p=0.008），失血>400mL（OR：8.677，95%CI：7.191-10.470；p<0.001)，手术时间>180分钟(OR:2.985,95%CI:2.468-3.610;p<0.001)和开放式手术技术(OR:3.266,95%CI:2.064-5.167;p<0.001)。在371名(6.1%)患者中观察到手术后的不良结果（表IV）。接受输血的患者未调整的术后不良结局和死亡率较高。输血患者的不良结局率为3.7%（n=229/6,121患者），非输血患者为2.3%（n=142/6,121患者）（p<0.001）。30天内的全因死亡率为1.4%（n=58/1,579输血患者和n=27/4,542非输血患者）（p<0.001）。在调整混杂因素后，回归模型没有提供统计学上显著的解释力；只能对复合“术后肺部并发症”进行多变量分析。与术后肺部并发症风险增加相关的因素见表III；术前低血红蛋白浓度与术后肺部并发症有关，而术中红细胞输血则不然。图 1 患者入组流程图表一 围手术期输血或未输血患者的特征、麻醉和手术数据数值是平均值±标准差、中位数（四分位距）或数字（比例）。BMI：体重指数；ASA：美国麻醉医师协会；CCI：校正血小板计数；P-POSSUM：生理和手术严重程度评分；SRS：手术风险量表；NOAC：新型口服抗凝剂；BUN：血尿素氮；CRP：C反应蛋白。*在非心脏手术中。表二 围手术期输血数据和红细胞输血指征数值是平均值±标准差、中位数（四分位距）或数字（比例）。*给出了红细胞输血率最高的前七个程序。 有些患者输血发生在 >1期、>1 个成分和 >1 U。**生理触发因素包括低血压、心动过速、酸中毒、高乳酸水平。†组织氧合减少包括颈静脉血氧饱和度和局部氧饱和度。‡不适当的输血=血红蛋白浓度≥7 g/dL 并且没有活动性出血和/或没有合并症和/或生理性输血触发因素。 RBC：红细胞；FFP：新鲜冷冻血浆；CABG：冠状动脉旁路移植术；U：单位。图 2 按年龄组的输血数据 A：每个年龄组输血的血液成分数量；B：每个年龄组输注的红细胞单位数。RBC：红细胞，FFP：新鲜冷冻血浆。图3 研究中心术中和术后红细胞输注率和平均血红蛋白表三 多变量分析优势比和95%置信区间。 *凝血酶原时间、活化凝血酶原时间和高于机构实验室参考的国际标准化比率。 **腹腔镜，机器人。 †神经轴阻滞，外周阻滞。 ‡国家、私人。 ASA：美国麻醉医师协会； CCI：校正血小板计数； SRS：手术风险评分；P-POSSUM：朴茨茅斯生理和手术严重程度评分，用于计算发病率和死亡率；RBC：红细胞；CI：置信区间。表四 输血和非输血患者术后结果的单因素分析值是数字（比例）。ICU：重症监护室；PLOS：根据当地标准护理延长住院时间；感染包括：不明原因感染、手术部位感染（浅表、深部和器官）、尿路感染、血流感染。主要心脏不良事件包括：心律失常、心绞痛、新的抗凝要求、心源性肺水肿、非致命性心脏骤停、心脏骤停、心肌梗塞、非心脏手术后的心肌损伤、充血性衰竭。肺部并发症包括：肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭、呼吸道感染、急性呼吸窘迫综合征。术后发病率包括：对氧气或呼吸支持的新需求、低血压、缺血、心律失常、导尿、肌酐升高、谵妄、中风、新的神经功能缺损、昏迷、血栓栓塞事件、缺血事件。讨论本研究为手术患者（包括输血接受者和非接受者）提供了详细的临床数据，并描述了输血实践和患者的结局。在本研究中，输血实践在所有三个围手术期都进行了评估，因为输血的决定是由不同的临床医生做出的，每个阶段可能有不同的适应症。一般来说，麻醉师是手术期间的主要决策者，而外科医生则在手术前后做出输血的决定。我们记录了围手术期输血的高发生率。最高比例的输血发生在术中；术前和术后输血占围手术期输血的比例几乎相等。TULIP-TS的重要结果之一是三分之一的研究人群患有术前贫血。我们使用世界卫生组织的定义来检测是否贫血。这个定义是有一定缺陷的，因为女性的循环血容量较低，因此，与男性相比，在类似手术中相同数量的失血导致更高比例的循环血容量丢失[20]。使用男女均<13g/dL的贫血定义，女性的术前贫血发生率可能较高。术前贫血的管理是PBM的一个组成部分。术前贫血会增加手术患者输注红细胞的可能性，并与不良结果相关[21]。缺铁是手术患者贫血的最常见原因，可以根据手术时机通过口服或静脉补铁治疗[20]。所以建议在手术前进行静脉铁剂治疗，因为它既可以增加血红蛋白浓度，又可以减少对红细胞输血的需求[22]。不幸的是，在我们的研究人群中，术前贫血要么未经治疗，要么会输注红细胞，低血红蛋白浓度是所有术前红细胞输注的原因。我们确定的平均术前血红蛋白浓度表明外科医生仍然接受“历史上的10g血红蛋白规则”。根据我们的研究结果，术中红细胞输血主要是由血红蛋白阈值触发的。当前指南表明，红细胞输血遵循血红蛋白浓度<7g/dL，可以根据合并症，血管内容量和失血量时血红蛋白浓度7-10g/ dL输注红细胞，当血红蛋白浓度>10g/ dL输注红细胞是不必要的，目标血红蛋白浓度7-9g/ dL建议在活动性出血时输注[5-9]。适应低血红蛋白阈值进行输血可降低红细胞的利用率[20,22]。然而，术中红细胞输血的适应症尚未明确定义，特别是7-10g/dL的血红蛋白浓度范围，是否输血还是由临床医生自行决定[5-11]在TULIP-TS中，术中血红蛋白触发因素大多在7-10g/dL之间；然而，参与者没有报告证明所有这些输血的理由。这些发现表明，麻醉医师并未很好地采用限制性输血策略。根据血红蛋白触发因素(<7g/dL)和活动性出血和/或合并症和/或氧合受损指标的存在来评估红细胞输注的适当性，以合理化更高的血红蛋白触发因素。因此，超过五分之一的术中RBC输血事件被认为是不适当的。我们检查了术中红细胞输血的潜在预测因素。术前低血红蛋白浓度也是术中红细胞输注的独立危险因素；术前血红蛋白浓度每降低1g/dL，术中红细胞输注的概率增加1.5倍。分析还包括调整患者的共同发病率、生理和手术风险指数，其中包括生命体征、实验室数值、药物和手术量作为参数。结果表明，排除疾病的严重程度，而是冠状动脉疾病和心力衰竭的存在与输血需求的增加独立相关。研究中心根据其医疗保健提供水平和规模纳入本次分析，我们发现医院的类型和规模都不是术中红细胞输血的预测因素。这一结果与以前的研究报告一致，报告不同医院成分输血的差异很大，而不考虑医院类型或手术病例数[23]。失血量增加是术中红细胞输血的第二大触发因素，生理性的输血触发因素-低血压是第三大红细胞输血的原因。根据全身或局部氧合受损迹象的生理性触发可以用来指导输血，前提是容量状态和麻醉是良好的[24]，生理性触发应该取代任意的血红蛋白值来确定个人的输血需求[24]。术后红细胞输注也主要由血红蛋白阈值触发。我们分别评估了术后不合理的红细胞输注，发现与术中相比，输注率更高，提示外科医生更不愿意使用限制性的血红蛋白触发输血。关于不合理的红细胞使用，我们记录了不合理的术前红细胞输血占所有红细胞输血的10%以上；23%的术中和43%的术后红细胞输血被认为是不合理的。这些数据显示了实施PBM后红细胞使用减少的潜在程度。FFP和血小板输注的主要指征是术中和术后的“失血”，特别是“渗出”。虽然这种类型的失血提示凝血紊乱，但大部分FFP和血小板输注没有进行凝血检测。渗出和术后出血也表明可能涉及凝血障碍或药物损害凝血途径[25]。我们的结果不支持这些假设；然而，结果显示，凝血功能异常的存在增加了术中红细胞输血的风险。渗出本身是一个主观的定义；由于渗出而没有凝血检测的输血实际上表明临床医生的知识、经验和个人偏好影响输血的决定。在研究期间，血液保护策略的使用率非常低。这一观察的一个例外是氨甲环酸的使用。9.5%的研究人群使用了氨甲环酸；然而，考虑到大多数研究人群接受了骨科手术，所以使用率仍然很低。输血习惯改变的主要驱动因素之一是输血与不良后果、发病率和死亡率的关系[26-29]。我们的结果显示，除感染外，输血患者的死亡率和其他不良后果都较高。尽管有这些结果，但是由于研究人群中不良结果的发生率很低，多变量分析的解释力不足以证明输血与不良结果之间的关系。本研究记录了术前血红蛋白浓度低的患者术后肺部并发症的风险增加。之前对外科病人输血的研究仅限于某些外科手术过程[2，30]。我们的研究与欧洲输血实践和结果研究相似，尽管该研究仅包括红细胞输血患者，且仅评估术中输血[31]。TULIP-TS更全面，因为结果表明手术室以外的输血率可能接近于术中的输血率。前瞻性设计是这项研究的一个优势，它使输血指征能够根据所有患者的情况进行评估，而不是将输血指征与仅一项诊断相关联的登记表[32]。此外，这项研究包括了所有接受大手术的患者，因此，该样本的病例组合可以被视为手术人群的代表。我们的报告包含接受输血者和非接受输血者的数据，尽管提供了来自大量手术患者的数据，但招募时间短是一个限制，因为某些手术程序在研究期间可能存在不平等。另一个限制是术后输血仅在术后第一天监测；研究人群中的一些患者可能在接下来的几天里接受了输血，这可能会影响结果。最后，每次输血后血红蛋白浓度没有记录，因此无法确定输血的预期目标。在对土耳其目前围手术期输血实践的综合评价中，我们发现血液使用不符合循证输血实践。我们还发现PBM策略只是个别应用，输血决策主要受医生偏好的影响。实施全国性的PBM方案可能会改善我们的输血实践[1]。我们的结果指出需要改进的具体领域是：术前贫血管理，适应低血红蛋白阈值，合理时增加自体输血方法和氨甲环酸的使用，以及增加凝血检测的使用[20,33-38]。本研究表明，实施PBM策略的优先专业是心血管外科和骨科。我们还检测到研究中心之间的巨大差异，特别是在血红蛋白触发输血、红细胞输血率和不合理红细胞输血率方面。我们认为这种变异是在每个围手术期由单一和不同的临床医生做出输血决定的结果，显然需要减少医院和临床医生用血的变异性。我们的研究结果表明，外科医生和麻醉师应该制定一个正式的培训计划。此外，还需要符合当地立法和基础设施的实践标准。让外科医生参与这些可能会提高成功率[39]，医院和医师的绩效应根据这些标准进行审计。在医院建立临床输血管理委员会可以解决基于临床医生偏好的输血问题。我们所确定的输血率和血红蛋白触发点都是一个参考点，可用于在今后的审计中评估我们的全口径管理方案的有效性。我们计划将这些结果提交给卫生部，并争取通过法律实施国家PBM方案，接受PBM战略用于医院质量评估，并组建临床输血委员会。结论在土耳其，25.8%的择期大手术患者接受了输血。红细胞输血的指征包括血红蛋白阈值、出血的存在以及随后的生理性的触发。在接受手术的患者中，超过三分之一的人发现了术前贫血。术前低血红蛋白浓度不仅是术中红细胞输注的独立危险因素，而且与术后肺部并发症的高风险相关。参考文献：略 （责任编辑：dawenwu）
