翻译：朱立苇 审校：徐健
摘要
尽管自体输血有风险，但与异体输血相比传播疾病的风险要小的多。当然，自体输血也需要有严格的质量控制。在日本，目前规定输血前要填写输血同意书，同意书上临床医生要提供输血风险的详细说明。为了我们更好地理解，首先要研究对自体输血能被细菌污染的安全性作综合评价的方法。
在1996年4月至1998年3月这24个月中，通过输血前采样培养在自体输血的样本中检测到各种细菌污染。分离的细菌进行接种、鉴定和药敏试验。在287个自体输血的样本中，细菌培养阳性的有18个（6.3%）。在59个术中输注的术前自体捐献的血液（ATDP）中培养阳性的有2个（3.4%），117个血液稀释/自体输血（HAT）阳性的有3个（2.6%），81个术后输注ATDP阳性的有3个（3.7%）。在术中回收血（IOBS）的病例中血培养阳性率高（33.3%）。血培养阳性的总比率包括IOBS的为6.3%，不包括IOBS的为3.1%。在自体血中分离出的最常见的微生物有触酶阴性的葡萄球菌，18个培养阳性的样本中占12个（66.7%）。α-草绿色链球菌有2个（11%），金黄色葡萄球菌有1个（5.5%）。然而，输了培养阳性的自体血后的病人无一人有临床症状或实验室检查到细菌。
ATDP的安全性受到了可从多种途径带入的细菌污染的威胁，如供者血液、静脉穿剌部位的皮肤、环境和采血者手指。在IOBS的病例中，在手术部位防止细菌污染是至关重要的。在此我们对将自体输血污染减至最小化的调查结果进行了讨论；在输血同意书中写明对病人可能造成的细菌污染风险。确定最安全的自体输血的方法还需进一步探索。
1、导言
对于通过减少异体输血来避免输血传播性疾病的受者来说自体输血减少了风险。然而，并不是没有风险。为防止受者有严重的付作用血液的采集、贮存和输注都必须严格的控制。
在日本，目前规定对所有确定手术可能要输血的病人必须填写输血同意书。在每一个病人签字前要对他们详细说明自体输血和异体输血的风险。虽然我们知道自体输血的细菌污染风险很有限。Wagner等讨论了异体输血中的细菌性败血症和 Rivhards等报导了一例自体输血传播耶尔森小肠结肠菌的病例。我们更是知道，至今还没有描述自体输血细菌污染情况的报告。因此我们开展了本次调查自体输血安全性的研究，并对细菌污染所引起的潜在风险进行调查。
2、材料与方法
经我们机构的标准委员会批准和手术病人同意后，从1996年4月至1998年3月我们开展了为期24个月的调查研究。通过输血前采样培养在自体输血的样本中检测到各种细菌污染。手术前自体血采集按照卫生行政部门的指南操作，在日本（1994年12月）由主任医生或指定护士在病房或门诊采集。血液稀释/自体输血（HAT）由每个病人的麻醉师操作。术中回收血液进行自体血回输则由医学技师用细胞分离机完成（事先协定，意大利）。洗涤红细胞的袋子中不加抗生素。
每个培养均是从血袋中取10ml血并无菌接种在BBL TM SEPTI-Check TM 血培养瓶中(Becton Dickinson,USA)。使用双相血培养系统。含有琼脂作为血培养介质的瓶子在35℃孵育7天。用巧克力琼脂、MacConkey琼脂和麦芽琼脂区分菌落。菌落进行接种、鉴定和药敏试验。
3、结果
在本次研究中有59个ATDP样本，117个HAT样本和30个术中输注的IOBS样本。81个术后输注的ATDP样本也列入本研究中（见表1）。在这287个自体输血样本中，18个培养阳性。在59个术中输注的ATDP中培养阳性的有2个（3.4%），117个HAT中阳性的有3个（2.6%），81个术后输注ATDP阳性的有3个（3.7%）。在IOBS的病例中血培养为高阳性率。血培养阳性的总比率包括IOBS的为6.3%，不包括IOBS的为3.1%。
从阳性血培养中分离到的微生物菌种见表1。在自体血中分离出的最常见的微生物是触酶阴性的葡萄球菌，在18个培养阳性的样本中有12个（66.7%）。α-草绿色链球菌有2个（11%），金黄色葡萄球菌有1个（5.5%）。有9个整形外科病人和1个泌尿道病人IOBS血培养阳性，这些病人中有4人的手术是在生物净化室中进行（NASA100级）。然而，接受了培养阳性的自体血的病人无一人有临床症状或实验室发现，包括血的细菌培养。
表1 自体血细菌污染的结果
术中ATDP
HAT
IOBS
术后ATDP
合计
病例数
59
117
30
81
287
***257
血培养
阳性数
2
*(3.4%)
3
*(2.6%)
10
*(33.3%)
3
*(3.7%)
18*(6.3%)
***8(3.1%)
微生物
表皮
葡萄球菌
1
3
8
12
**(66.7%)
α-草绿色链球菌
1
1
2
**(11.1%)
金黄色葡萄球菌
1
1
**(5.5%)
其它G+细菌
1
1
**(5.5%)
其它
1
1
2
**(11.1%)
*各种自体输血病例中血培养阳性数的%
**各菌种在所有阳性血培养中的%
***不包括IOBS
4、讨论
自体输血尽管不是没有风险，但与异体输血相比传播疾病的风险要小的多。要最大程度的保证自体输血的安全性严格的质量控制是必要的。在日本，1993年12月卫生福利部门批准促红细胞生成素作为自体输血在临床应用。我们机构是在1994年2月开展自体输血。术前自体血液的采集由指定医生或护士在病房或门诊操作，贮存在医院药房的指定冰箱内最多保存21天。尽管采集程序由医院血液管理委员会严格监控，自体输血程序的安全性仍有待证实。在本次研究中，HAT（2.6%）、ATDP（术中输血3.4%，术后输血3.7%）的病例中被检出的细菌污染只是少数。我们认为必须进一步降低污染率，在此我们讨论在血液贮存中细菌的来源与益于细菌增殖的条件，这是所有血液工作者必须从事的。细菌污染的来源包括献血者的血液、穿剌部位的皮肤、采血者的手指、设备和环境，如空气。血液取样不卫生在培养时也可造成血培养阳性。用病人在术前新采集的血液做培养对于临床应用和漏检病人的细菌方面不是一个实用的方法。因此，要重点检查在献血前和后的几天有无发热和腹泻症状，最近有无牙科治疗如拔牙和插管。
在美国和法国都有自体输血传播耶尔森小肠结肠菌的报导。在美国血液贮存时间最长为42天，日本只有一半为21天。此后发现耶尔森小肠结肠菌在4℃时是处于指数生长状态，内毒素还未生成直至2-3周的潜伏期后。在日本输血引起细菌污染的风险是低的。细菌污染最常见是献血时的皮肤穿剌。该部位消毒的不彻底，正常皮肤菌群污染穿剌部位，很可能将周围的G-生物带入。在1995年的一个关于血液成份微生物污染的会议上，Charache报导最常用的popidone- 碘皮肤消毒剂不能释放理想数量的自由碘，更有效的制品还须探索，Anderson也指出从重复静脉穿剌疤痕“凹陷”处抽血会增加细菌生长的风险。
据Sazama在1990年文章中所说，从1976年到1985年报给美国FDA的355例输血相关死亡报告中有26例死亡是由细菌污染血制品的输注引起；一般来说，每6百万个输血中有1例死于败血症。输血引起败血症的频率看起来非常低，但这种风险远比我们目前所证实的要大的多。输血中或输血后的发热很多，但多数都是由于病人输入白细胞后的免疫反应。在许多研究中用培养的方法去检测血液成份中的细菌污染率。最常见的是，研究的重点在随机的浓缩血小板中的细菌污染，培养阳性率为0-10%，在机采血小板中是0-5%。在冰冻、解冻和去甘油红细胞中培养阳性率是0-0.2%。真正的异体输血细菌污染率还不能确定。血制品是从全血中制备，即使献血者的血液被少量的来自各种途径的微生物污染，在献血时这点细菌量也很难造成输血后败血症。然而，尽管这些制品被良好的贮存，微生物也能增殖到足以造成败血症的量。特别是在因化疗使免疫系统受损时，这些污染的血液成份的输入可引起败血症。许多生物在全血中缺乏生存能力，某些种类如金黄色葡萄球菌和假单胞铜绿菌除外。全血在室温下制备后，红细胞保存在1-6℃。这种环境能允许phychophilic菌增殖。包括耶尔森小肠结肠菌（51%）和荧光假单胞菌（26.5%）在内的所有事件中约有3/4符合前面的调查。在日本，浓缩血小板和机采血小板都是贮存在透氧的血袋中在20-24℃下振荡保存3天。需氧菌在这些条件下能迅速生长。此外，血袋中微生物数量也是影响临床检测的重要因素。在一个输注成份中104浓度的凝固酶阴性葡萄球菌是很容易被多数病人耐受和清除的。在其它因素中贮存条件、温度和贮存时间决定微生物生长的有利条件。报导的临床上败血症事件高百分率（25%）中包含了凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌。在本次研究中，从血中分离出最多的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌（12例）。金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌分别分离到1例和2例。Weinstein等报导了当只有一个培养中有表皮葡萄球菌时培养结果通常认为不确定性或污染并报导了只有12.4%的凝固酶阴性葡萄球菌有临床意义。相反，金黄色葡萄球菌是报导中最常见的细菌；分离出的87.2%被认为有临床意义。
在本次研究中，自实验室首次报导自身血细菌污染之后，我们对自体输血的操作规程进行了全面的回顾，如献血指南，接着对我机构的消毒方法和培养条件展开了全方位的改进。尽管实验室检测有阳性培养，但接受这种血液的病人无一人有败血症或菌血症的临床症状，输血后病人的血培养阴性。然而，我们的结果显示有自体血细菌污染的可能性，尽管目前培养出的菌种的临床和病理意义还不确定。
我们的研究支持了自身输血的观点。尽管自身输血还不能确保免疫安全和微生物安全。因此在自身输血操作时我们必须在知情同意书中对病人说明自身输血的潜在的细菌污染风险。
一些报导证实IOBS病例中有细菌污染。在我们的研究中，IOBS的污染率为30%。病人在输回收血之前没有明显的菌血症的临床症状和实验室发现，细菌污染最可能发生在回收操作中。我们的手术室手术环境一年检查3次并符合NASA标准。保护手术部位不被污染是至关重要的。因此，对回收管道进行抗生素处理可以有效避免IOBS的细菌污染。
自身输血的安全受到的威胁有采血时血循环量的改变，血液从采集到贮存中的细菌污染和如“发错血”之类的操作差错。我们必须强调输血前最后检查有无污染迹象的重要性。作为干预的最终作用是病人能在输血中得到密切观察以防有致命的后果。简单地说，用有效的微生物检验去检测能导致严重输血反应的所有生物体，这也许是输血前最有效的筛查方法。
在病人为自身输血填写知情同意书之前要对他们详细说明有关血身输血细菌污染的可能性。对我们操作的回顾能使这些潜在的风险在我们机构中降至最小化，但也强调要想获得自身输血最安全的方法需要不断的研究。n”>0-10%，在机采血小板中是0-5%。在冰冻、解冻和去甘油红细胞中培养阳性率是0-0.2%。真正的异体输血细菌污染率还不能确定。血制品是从全血中制备，即使献血者的血液被少量的来自各种途径的微生物污染，在献血时这点细菌量也很难造成输血后败血症。然而，尽管这些制品被良好的贮存，微生物也能增殖到足以造成败血症的量。特别是在因化疗使免疫系统受损时，这些污染的血液成份的输入可引起败血症。许多生物在全血中缺乏生存能力，某些种类如金黄色葡萄球菌和假单胞铜绿菌除外。全血在室温下制备后，红细胞保存在1-6℃。这种环境能允许phychophilic菌增殖。包括耶尔森小肠结肠菌（51%）和荧光假单胞菌（26.5%）在内的所有事件中约有3/4符合前面的调查。在日本，浓缩血小板和机采血小板都是贮存在透氧的血袋中在20-24℃下振荡保存3天。需氧菌在这些条件下能迅速生长。此外，血袋中微生物数量也是影响临床检测的重要因素。在一个输注成份中104浓度的凝固酶阴性葡萄球菌是很容易被多数病人耐受和清除的。在其它因素中贮存条件、温度和贮存时间决定微生物生长的有利条件。报导的临床上败血症事件高百分率（25%）中包含了凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌。在本次研究中，从血中分离出最多的细菌是凝固酶阴性葡萄球菌（
（责任编辑：labweb）
