2. 9 ATR的初步处理
2. 9. 1 临床初步检查、评估与立即处理强推荐4: 患者在输血期间出现新的症状或体征时，宜暂停输血，保持静脉通路。宜核对患者、患者身份标志和血液相容性标签上的详细身份标识信息; 检查血液成分外观; 对患者实施标准观察( 1C) 。
【解读】初步临床评估的目的是迅速发现患者出现的严重或危及生命的反应，以便立即实施救治和( 或) 复苏。ATＲ的发现、初步处理、后续处理和检查流程图( 图1) 为疑似ATR的发现和初步处理提供了实用指导。如果初步判断ATR是严重的或危及生命，宜立即呼叫医生，停止输血。所有输血反应病例均应暂停输血，并以生理盐水维持静脉通路。
应评估患者气道、呼吸和循环功能( Airway，Breathing，Circulation，ABC) 。应核查患者核心身份标识信息，确保它们与血袋相容性标签上的一致，并对“发生反应是因为输注了为其他患者准备的血液吗?”这一问题做出回答。
应检查血液成分是否具有异常团块、颗粒性物质或色泽改变，这些异常提示血液可能存在细菌污染。如果确定输血反应不严重或不会危及生命( 图1) ，对患者实施标准观察即可。标准观察宜监测患者脉搏、血压、体温和呼吸频率，经常评估异常临床体征，如发热、皮疹或血管神经性水肿; 宜对输血反应患者实施直接观察，直至其临床症状得到改善。
ATR可呈现一系列严重程度不同的症状和体征，包括:1) 发热和炎症相关症状或体征，如畏冷、寒战、肌肉酸痛、恶心或呕吐; 2) 皮肤症状和体征，包括风疹( 荨麻疹) 、其他皮疹和瘙痒; 3) 血管神经性水肿( 皮下或黏膜下组织局限性水肿，症状出现之前可能会有麻刺感) ; 4) 呼吸系统症状和体征，包括呼吸困难、喘鸣、气急、低氧血症; 5) 低血压; 6) 疼痛;7) 严重焦虑或感觉世界末日即将来临; 8) 急性发作的出血倾向。快速发展的气道、呼吸或循环问题( 常伴随着皮肤和黏膜改变) 提示可能发生过敏反应。根据输血反应症状和体征( 附录A) 可做出ATR分类以及严重程度分级的判断( 表2) 。
强推荐5: 因失血而接受输血的患者出现低血压时，临床风险评估应审慎。如果低血压是由失血所致，继续输血可挽救生命; 相反，如果认为低血压很可能是输注血液成分所致，则应立即停止输血，或更换输注其他血液成分，并启动适当的管理和调查措施( 1C) 。
【解读】对于出血患者做出停止输血决定时宜审慎，因为低血压可能和失血有关，此时继续输血可挽救生命。弱推荐6: 对于轻度反应患者，如发热( 体温≥38℃且升高1 ～ 2℃) 和( 或) 瘙痒或皮疹而没有其他表现，在给予适当对症治疗和直接观察下继续输血( 2B) 。
【解读】如果仅有轻度反应，如仅体温升高而无畏冷、寒战或其他观察指标的变化( 图1) ，建议在直接监护下重新开始输血，但是应告知医生。如果是中度反应，在重新开始输血前通常宜向医生征求紧急医疗建议，除非患者的症状和( 或) 体征能用其他明显原因解释，或患者具有经过调查证实的类似且不严重的输血反应既往史。
2. 9. 1. 1 重度反应的处理强推荐7: ATR的最初治疗宜针对症状和体征，而不宜依赖ATR分类。严重反应宜迅速给予治疗，不宜等待调查结果( 1C) 。
【解读】根据对输血反应患者的症状、临床体征和反应严重程度的快速评估结果，做出相应的处理。重度反应的处理: 对于危重患者，在等待医疗支持的同时需按急症患者给予适当处理( 图1) 。所有具有输血反应的患者都应中止输血，取下输血器，将其保留供进一步调查，以静脉注射用生理盐水维持静脉通路。如果患者有严重呼吸困难，确保气道通畅，采用面罩给予高流量氧气吸入。如患者有喘鸣而无上呼吸道阻塞表现，考虑雾化吸入短效β2受体阻滞剂( 如舒喘灵) 。将低血压患者置于脚高头低位，或将无意识或恶心伴有呕吐风险的患者置于复苏体位。患者的进一步处理需要医学专家的评估和相应的专科医生( 如复苏小组或重症监护出诊小组) 的支持。根据地方政策的规定，这类医生应得到通知。及时救治可挽救生命，不宜等待调查结果。
伴喘鸣的休克和( 或) 严重低血压的处理: 应和过敏症专科医师或免疫学医师讨论对血液发生严重过敏反应患者的进一步评估和检查方案。应制定后续血液成分治疗的策略( 见2. 9. 3) 。
强推荐8: 宜按照英国复苏指南的建议给予严重过敏反应患者肌注肾上腺素。血小板减少症或凝血功能紊乱患者如果发生严重过敏反应也宜给予肌注肾上腺素( 1A) 。
【解读】伴喘鸣的休克和( 或) 严重低血压的处理: 1) 受血者出现伴喘鸣的休克和( 或) 严重低血压，尤其是体检发现有血管神经性水肿和风疹时，强烈提示患者出现具有气道阻塞的过敏反应，此时需要立即干预以确保气道通畅，按照英国复苏指南推荐注射肾上腺素，肌注肾上腺素奏效快，可减缓为没有开通外周静脉通路的患者开通静脉通路的时间延误。肌注肾上腺素不宜是血小板减少症或凝血功能障碍患者的禁忌。静脉注射肾上腺素宜仅由专业医师如重症监护专科医师或麻醉师给药。2) 肌注肾上腺素剂量，成人或＞ 12岁儿童按1∶ 1 000、0. 5 mL( 0. 5 mg) ，注射入大腿中1 /3 前外侧; 6 ～ 12 岁儿童按1∶ 1 000、0. 3 mL( 0. 3 mg) ; ＜ 6 岁儿童按1∶ 1 000、0. 15 mL( 0. 15 mg) ; 必要时，在受过良好培训的临床医师指导下，根据血压、脉搏和呼吸，每间隔5 min 重复给药。
3) 过敏反应的支持疗法，包括( 1) 快速输入500 ～ 1 000 mL晶体液; ( 2) 初步复苏后，肌肉注射或缓慢静脉注射马来酸氯苯吡胺10 mg; ( 3) 初步复苏后，肌肉注射或缓慢静脉注射氢化可的松200 mg; ( 4) 如果患者持续哮喘或喘鸣，宜给予吸入或静脉注射支气管扩张剂。
无严重过敏反应或液体超负荷临床表现的休克和( 或)严重低血压; 1) 考虑ABO 不相容性输血或细菌污染，二者都需要液体复苏支持治疗，专家评估心肌收缩力，肾和( 或) 呼吸功能支持，如发生弥散性血管内凝血( disseminatedintravascular coagulation，DIC) 出血则需要输血液成分治疗。严重过敏反应可表现为单纯低血压，TＲALI 则可表现有严重低血压，但其主要临床表现常是呼吸困难( 表3) 。2) 如果核查结果表明患者输注了为其他患者准备的血液成分而发生ABO不相容性输血，应立即联系输血实验室，以防止再次发生输血错误事件。3) 如果疑似细菌污染，宜取患者血样( 如可能，通过外周静脉和通过中央导管) 做细菌培养，给予第Ⅳ代广谱抗生素( 宜用地方中性粒细胞减少性脓毒症患者的治疗方案) 。立即告知输血实验室人员和血液学医师对可疑相关单位血液做细菌培养，宜联系血站，使其能够及时考虑对可疑相关血液的其他成分实施召回和隔离。
无休克的严重呼吸困难: 考虑TＲALI 或TACO。呼吸困难可以是过敏反应的特征之一，偶见于TAD，后者是1 种至今仍难以解释的输血并发症。初步处理原则是确保气道通畅，给予高流量氧气，尽快获得医学专家紧急评估。初步检查宜包括胸部X-线检查和血氧饱和度测定。TＲALI( 非心源性肺水肿) 和TACO( 液体超负荷导致左心室衰竭) 的详细检查与治疗不在本指南范围，但是二者的鉴别在临床上很重要。因为TＲALI 首要的治疗措施是通气支持，而对血容量不足的患者，给予袢利尿剂治疗可能会增加病死率和( 或) 患病率。对于输血期间或输血结束后短时间内出现呼吸窘迫，无喘息或喘鸣的患者，宜注意鉴别TＲALI 和TACO( 表3) 。除了TＲALI 和TACO，SHOT 正在收集TAD 的病例， IHN 对TAD 的定义为“输血后24 h 内出现呼吸窘迫，但不符合TＲALI、TACO 或过敏反应的诊断标准。呼吸窘迫是最突出的临床表现，且患者原有疾病或其他已知原因无法解释”。目前没有其他已知的特征可帮助诊断TAD。
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