TEG 检测方法主要有普通杯检测 (TEG) 、激活凝血检测 (Rapid TEG , 快速 TEG) 、肝素酶对比检测 (HTEG , 肝素酶杯 ) 、功能性纤维蛋白原检测 (Functional Fibrinogen , 功纤杯 ) 、血小板图试验 ( thrombelastography platelet mapping , TEG-PM , 血小板杯 ) 。这期简单介绍激活凝血检测、肝素酶对比检测、功能性纤维蛋白原检测、血小板图试验。激活凝血检测(Rapid TEG,快速TEG)快速TEG的激活剂为高岭土、组织因子，同时激活内源性和外源性凝血途径，检测时间更短，可在10min左右对患者凝血功能全貌进行评估，检测时间更短。快速TEG适用于急诊创伤后凝血功能异常的诊断和实时检测。常用参数为激活全血凝固时间(ACT)，ACT能够快速预测输血的需求，其延长提示凝血因子缺乏或血液稀释，快速TEG的其它参数与普通杯检测相同，只是正常参考范围的差别。快速TEG还可用于预测外伤患者肺栓塞(PE)的发生，当快速TEG的MA>65mm时患者发生PE的几率比其他患者高3.5倍(敏感性为82%，特异性为53%)，MA>72mm的患者出现PE的几率比其他患者高5.8倍(敏感度为49%，特异性为87%)，以65mm为CUT OFF值(阳性判断值)，预测外伤患者肺栓塞的发生，有些医院检测快速TEG，当MA>65mm时会考虑预防性抗凝治疗。与仅高岭土激活的普通杯可反映除凝血因子VII外几乎所有的凝血因子水平不同的是，快速TEG由于组织因子作用强，不能反映内源性凝血因子水平，血友病患者也可能得到一个正常的快速TEG结果。普通杯和快速TEG对不同凝血因子缺乏的敏感性不同，可得到不同表现的图形。普通杯不能反映凝血因子VII缺乏，而快速TEG不能反映凝血因子VIII、IX、XI、XII缺乏，这与此两种检测主要针对不同的凝血途径有关(图1)。图1 不同凝血因子缺乏血浆分别在普通杯和快速TEG中的图形肝素酶对比检测(HTEG,肝素酶杯)肝素酶对比检测是同时检测普通杯与肝素酶杯，肝素酶杯的激活剂为高岭土、肝素酶。主要用于评估普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)以及类肝素药物疗效，评估鱼精蛋白中和肝素后的效果，还能判断是否肝素抵抗或过量。肝素酶处理前参数反映患者当前的凝血情况，肝素酶处理后参数反映患者肝素中和后的凝血情况。LMWH对MA、K、angle等指标影响相对较小，UFH对MA、K、angle等指标影响相对较大。肝素酶对比检测的参数为R1(标本未经肝素酶处理的检测杯R值，即普通杯R值)与R2(标本经肝素酶处理的检测杯R值，即肝素酶杯R值)，将R1与R2进行比对，不同的对比结果具有不同的临床意义(表1)。肝素酶对比检测可提供肝素样物质存在的直接证据，临床从而可做出准确的判断采取相应的治疗措施。表1 肝素酶对比检测参数值对比的临床意义功能性纤维蛋白原检测(Functional Fibrinogen,功纤杯)功能性纤维蛋白原检测使用的试剂为组织因子和血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂，通过组织因子激活外源性凝血途径，而血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂阻止血小板聚集。功能性纤维蛋白检测理论上抑制了所有的血小板，所以只是测定功能性纤维蛋白原对血凝块最大强度的贡献，用于评估纤维蛋白原对血凝块的影响。实际上功能性纤维蛋白原检测中仍可能检测到高血小板计数患者的残留血小板活性，从而导致纤维蛋白原功能的严重高估。血小板图试验(thrombelastography platelet mapping,TEG-PM,血小板杯)动脉粥样硬化是全身性的不断进展的过程，动脉粥样硬化斑块破裂时血管内皮受损，导致内皮下胶原暴露，血小板通过血小板膜糖蛋白(GP)、血管性血友病因子(vWF)与内皮下胶原黏附，黏附后血小板被激活，释放血栓烷A2(TXA2)、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)、三磷酸腺苷(ATP)、5-羟色胺(5-HT)、Ca2+等物质，在释放的TXA2、ADP、Ca2+作用下，血小板通过膜上的GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原结合发生聚集，从而形成血栓。长期抗血小板治疗可以在抗动脉粥样硬化治疗的基础上减少血栓事件发生并降低患者死亡率，因此抗血小板药物是血栓预防和治疗的重要支柱。常用的抗血小板药物主要有：1. 环氧酶抑制剂：抑制血小板环氧化酶-1(COX-1)的活性，从而阻止花生四烯酸转化为TXA2，达到抑制血小板活化与聚集的作用，高剂量时也可抑制COX-2。代表药物阿司匹林、吲哚布芬。阿司匹林为不可逆性抑制COX-1，吲哚布芬为可逆性抑制COX-1。2. ADP受体拮抗剂：抑制ADP与血小板膜P2Y12受体结合，阻断ADP对腺苷环化酶(AC)的抑制作用，进而影响和阻碍ADP介导的GPIIb/IIIa复合物的活化，发挥抗血小板聚集的作用。代表药物氯吡格雷、替格瑞洛等。氯吡格雷为前体药物，药物经CYP2C19酶的代谢途径抑制血小板聚集，具有不可逆性。替格瑞洛对血小板的抑制具有可逆性。3. GPIIb/IIIa受体抑制剂: 竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPIIb/IIIa受体的结合，抑制血小板聚集。代表药物替罗非班。4. 磷酸二酯酶抑制剂: 选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少AC的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。代表药物西洛他唑。5. 5-HT受体拮抗剂：特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集，代表药物沙格雷酯。由于患者的接受度、药物的安全性、给药的方式、药物的价格等多因素的限制，目前国内阿司匹林、氯吡格雷及二者的双联抗血小板治疗仍是心血管疾病的首选和主要的治疗方案，特别是支架术后抗血栓的维持治疗。受遗传因素、细胞因素及临床因素的影响，不同的患者对抗血小板药物的反应具有多样性，对抗血小板药物的疗效存在个体差异。患者对抗血小板治疗反应性的差异与血栓、出血等不良事件显著相关，患者用药后血小板反应性仍较高(血小板活性抑制不足)即HPR(高血小板反应性)，HPR是血栓事件的独立危险因素，发生血栓事件风险增加；反之血小板活性抑制过多即LPR(低血小板反应性)，发生出血事件风险增加。因此建议对患者进行个体化的抗血小板治疗可以更好的平衡药效与安全，改善患者的临床预后。2004年血小板杯问世，主要用于使用抗血小板药物的患者，评估单独或联合使用环氧化酶抑制剂、ADP受体拮抗剂、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等抗血小板药的疗效，一般在患者使用抗血小板药物5～7天后即可进行血小板杯检测；评估使用抗血小板药物患者的出血风险；评估使用抗血小板药物的患者术前血栓事件及术中出血的风险；对于心外科手术的患者，分析术后使用抗血小板药物后出血的原因。紧急情况下还可用于血小板功能的评定，如脑出血患者，即使没有使用抗血小板药物，也可以用血小板杯筛选患者是否存在血小板功能障碍。血小板杯的检测需要使用普通杯、A杯、ADP杯和(或)AA杯，主要参数有基线MA(MAThrombin)、纤维蛋白MA(MAFibrin)、剩余MA(MAADP or AA)(图2)。A: 体现全部血小板对血凝块强度的作用B：理论上被抑制的血小板对血凝块强度的作用C：基线MA，全部血小板与纤维蛋白交联的强度 图2 血小板杯的主要参数血小板杯的基线MA检测是以高岭土为激活剂的普通杯检测，用普通杯检测基础状态下血小板功能，即全部纤维蛋白原和血小板的活化所产生的最大血凝块强度，使用枸橼酸钠抗凝全血。基线MA代表凝血酶激活的全部血小板与纤维蛋白交联的强度，活化的血小板通过表面GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白相互作用，但并不反映血小板其他激活途径，MA正常不能排除血小板功能缺陷。只有血小板无力症、应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂等所致的血小板最终聚集路径障碍，才可能导致普通杯的异常MA值。如果血小板计数、纤维蛋白原数量和质量均正常，而MA显著下降，也不一定代表血小板功能缺陷，如使用阿加曲班的患者，抑制凝血酶对血小板的激活作用而导致MA下降，此时并不代表血小板本身功能缺陷。基线MA越高，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后发生血栓事件风险越高。进行血小板杯检测时普通杯的R<5min，提示应该增强抗凝治疗。血小板杯的A杯、ADP杯及AA杯使用肝素抗凝全血，凝血酶能直接激活血小板和纤维蛋白原，而使用肝素抗凝剂能抑制凝血酶被激活。A杯的激活剂为巴曲酶(爬虫酶)及活化凝血因子XIII，在肝素抗凝的环境中此过程不激活凝血酶，理论上血小板未被激活，巴曲酶只能激活纤维蛋白原，让纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在凝血因子XIII的作用下纤维蛋白单体交联成网状结构，理论上血小板未被激活，只反映纤维蛋白原的强度，排除凝血酶和血小板的影响。实际检测过程中MAFibrin会受血小板体内或体外异常激活的影响，当MAFibrin大于25mm时，需进行功能性纤维蛋白检测，功能性纤维蛋白处理前的MAFibrin反映纤维蛋白原与活化血小板的共同作用，而功能性纤维蛋白处理后的MAFibrin只反映纤维蛋白原的作用。AA杯是在A杯激活剂的基础上加入激活剂AA，TXA2膜受体通道被激活而使血小板聚集，由于阿司匹林等药物在一定程度上抑制TXA2膜受体通道，在服用该药物患者的标本中加入激活剂AA只能激活未被抑制的血小板，所以此时测定的血凝块强度只反映未被药物抑制的血小板与纤维蛋白原的强度，不受凝血酶的影响。AA杯与A杯相减得到未被该类药物抑制的血小板单独的强度。MAAA(maximal amplitude of AA，AA通道血凝块最大强度)反映AA激活通路血小板的总体功能(含与纤维蛋白的相互作用)，通过换算成AA抑制率(AA inhibition rate，AAi，花生四烯酸途径抑制率) ，来反映环氧酶抑制剂(如阿司匹林)的疗效。(图3) 图3 AA抑制率ADP杯同理，ADP杯是在A杯激活剂的基础上加入激活剂ADP，P2Y12膜受体通道被激活而使血小板聚集，由于氯吡格雷等药物在一定程度上抑制P2Y12膜受体通道，在服用该药物患者的标本中加入激活剂ADP只能激活未被抑制的血小板，所以此时测定的血凝块强度只反映未被药物抑制的血小板与纤维蛋白原的强度，不受凝血酶的影响。ADP杯与A杯相减得到未被该类药物抑制的单独的血小板强度。MAADP(maximal amplitude of ADP，ADP通道血凝块最大强度)反映ADP激活通路血小板的总体功能(含与纤维蛋白的相互作用)，通过换算成ADP抑制率(ADP inhibition rate，ADPi，二磷酸腺苷途径抑制率)，来反映ADP受体拮抗剂、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等药物疗效。(图4) 图4 ADP抑制率多项临床研究提示，患者接受氯吡格雷治疗后的HPR发生率普遍高于30%。所以ADP杯仅使用ADPi评估氯吡格雷药效有一定的局限性，通过ADPi与MAADP评估氯吡格雷的药效会更全面，剩余的血小板活性(MAADP)比血小板抑制率(ADPi)更适合用于预测临床疗效。MAADP可为P2Y12受体抑制剂的个体化抗血小板治疗提供治疗窗(31～47mm)，MAADP＞47mm提示血小板功能过强，对于长期缺血事件的发生具有较好的预测价值。MAADP＜31mm提示血小板功能过低，有出血风险，具有预测出血事件的价值，可减量或停用P2Y12类抗血小板药物，如存在出血症状，必要时可输注适量的血小板。AAi与ADPi数值越高则说明个体分别对阿司匹林、氯吡格雷的反应性越强，具体相关性见表2。表2 抑制率与抗血小板药物药效的评估[表2勘误：药物低反应性(血栓风险)]。使用抗血小板药物治疗的患者，如果患者对阿司匹林和(或)氯吡格雷的反应性不佳，且普通杯MA>65mm，建议调整药物或剂量，调整1个月后再复查血小板杯。若ADPi抑制率与AAi抑制率在可接受范围内，但普通杯的MA值仍大于正常参考范围值，此时虽然ADP、AA激活通路功能抑制已达到治疗目的，但内源凝血酶激活途径下血小板功能较强，故仍有血栓风险。有报道表明基于TEG参数针对性地减少抗血小板药物剂量，并没有导致缺血事件发生率增高。使用抗血小板药物的患者围术期高出血风险的手术类型有：长时间(超过45min)、重要部位(如中枢神经系统和心脏等)、血运丰富器官(如肝脏和脾脏等)、大血管、纤溶活跃部位(如泌尿系统等)等手术。目前临床主要依据抗血小板药物的半衰期来大致选择术前的停药时机，双联抗血小板治疗的患者可根据血小板杯的抑制率检测来选择手术的延迟时间，比临床主观选择某个特定的时间手术更具针对性与个体化，更安全合理。当ADPi或AAi>75%，提示药物仍对血小板有过高的抑制率，不宜立即进行手术，需继续停药。当ADPi<30%或AAi<50%时，提示药物对血小板的抑制作用经过停药显著改善，可考虑手术。对使用P2Y12受体抑制的患者还可参考MAADP选择手术时机，当MAADP<35mm时需停药5天以上，35mm
（责任编辑：dawenwu）
血栓弹力图(TEG)(二)
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