临床输血治疗的目的是为患者提供安全有效的血液或血液成分，其目的是治病救人。鉴于输血可能发生多种不良反应和传播多种疾病，因此在临床输血前应认真进行评估，权衡输血的利弊，能不输的尽量不输血。如果患者确需进行输血治疗，应选用合适的血液成分进行输注。
全血输注
全血（whole blood，WB）是指将人体一定量的血液采集入含有抗凝保存液的血袋中，不做任何加工的一种血液制品。全血输注作为临床治疗的一种重要手段已有百余年历史，但随着输血观念的转变，全血的直接输注也越来越少，输全血逐步被输成分血所取代。现全血主要作为制备各种血液制品的原料。全血中主要的有效成分为红细胞、稳定的凝血因子和血浆蛋白等，输注后起到补 充红细胞、稳定凝血因子和扩容的作用。
一、输注全血的适应症
（一）急性大量出血
如产后大出血、大手术或严重创伤时，患者丧失大量血液，红细胞和血容量明显减少，当失血量超过自体血容量的30%，并伴有明显的休克症状时，再补充晶体液和胶体液的基础上，可输注全血。
（二）体外循环
心肺手术时，常用体外循环机。过去常用全血作泵的底液，现主要使用晶体液和白蛋白，较少使用全血。
（三）换血
新生儿溶血病患者经换血可去除胆红素、抗体及抗体致敏的红细胞。目前主要采用换血和白蛋白联合治疗，效果比单纯换血治疗要好。在换血时，通常使用新鲜全血。但何为新鲜全血，目前尚无统一的定义，一般指保存五天内的全血。选用新鲜血主要是因其钾含量较低及2，3-DPG的水平较高，后者有利于恢复机体氧的供应。
二、输注全血的剂量和方法
（一）剂量
没有固定的标注，应根据患者的一般情况、输血的适应症、贫血的轻重及心肺功能来决定。全血作用是补充红细胞的同时扩充血容量。一般来说，给一个体重60kg，血容量正常的贫血患者输注一单位的全血（200ml）可提高血红蛋白（Hb）5g/L。但由于供着的个体差异，所含血红蛋白有所不同；再加上全血采集量的误差，每个患者输注后Hb的改善有所不同。
（二）输注速度
全血输注速度应根据情况而定，如急性失血性休克的患者输血速度宜快，而对于心功能较差的患者速度应适当放慢。一般开始时输血的速度应较慢，约5ml/min，10~15分钟以后应适当放快，1单位全血多控制在30~40分钟输完较合适。
（三）输注方法
血液输注前将其从冷藏箱中取出，在室温中停留时间不应超过30分钟。全血输注时一般不需要加温，大量输血或对低体温敏感的病人在输注前可进行适当加温，但温度不宜超过37℃，以免发生溶血。常采用静脉内输注，成年人常采用肘正中静脉和贵要静脉，婴儿和儿童常采用手背静脉和大隐静脉，对一岁以下的儿童常采用头皮静脉。输血针头的规格14~20G，常用18G。当静脉较细，或给儿童输血时应选用较细的针头；当需要大量输血时，则选用较粗的针头。输血时应首选Y型标注输血器。标注输血器的滤网孔径≤170nm，过滤面积为24~34cm2，可以滤除全血中的较细凝块，但不能滤除全血中的微聚物和白细胞。Y型标准输血器上部有两个连接端口，其中一个用于连接生理盐水进行管道初始化、保持静脉通道和输血结束冲管等，另一个用于连接全血血袋进行输注和更换血袋。为防止输入的血液在输注心脏前从手术部位流失，头颈部和上肢的手术宜选下肢的静脉进行输注，而腹部盆腔和下肢应选上肢的静脉进行输血，对新生儿输血或换血可选用脐静脉。
（四）输血时的病情观察与输血记录
全血输注的前15分钟，要求医护人员严密观察病情。因为许多输血不良反应，如急性溶血反应、过敏反应和细菌污染的输血反应等，多可以在输血开始阶段的前15分钟或输入少量血液后观察到，这样输血护士或医生可以及时根据病情变化，决定是否停止输血或进行相应处理，并及时通知输血科做原因调查。整个输血过程或输血后24小时内，都应定期观察病情变化，输血后及时复查血象。输血完毕，临床医师应将输血情况记录在病历中。
三、输注全血的疗效判断
主要观察输注全血后贫血症状的改善及输血前后Hb浓度和红细胞计数的变化。如果给患者输注一定量的全血后，Hb浓度升高程度与预计值相差较大，或者不升反降，并测定血和尿中游离血红蛋白、血清非结合胆红素浓度，重新进行配血实验和进行不规则抗体筛查等。
四、输注全血的相对禁忌症
（一）心功能不全或心力衰竭的贫血患者，以及婴幼儿、老年人、慢性病体质弱者。
（二）需要长期和反复输血的患者。如再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠型血红蛋白尿症和白血病等。
（三）对血浆蛋白过敏，并产生相应抗体的患者。如缺乏IgA而产生抗IgA抗体的患者；对血浆内某种反应原敏感者；由于以往输血或妊娠产生白细胞或血小板抗体的患者。
（四）血容量正常的慢性贫血患者。
（五）可能实行造血干细胞移植的患者。
五、输注全血的注意事项
（一）全血并不全
血液在体外需要与抗凝保存液混合才能使血液不凝固，目前用于全血的保存也主要有三种，分别为酸性枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖-腺嘌呤溶液（ACD）、枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖溶液（CPD）、枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖-腺嘌呤溶液（CPDA），其保存全血的有效期分别为21天、28天和35天。这些保存液主要是针对红细胞的特点而设计的，并未考虑在4℃时对白血病血小板和不稳定凝血因子的保护作用。血小板需要在（22±2）℃振荡条件下保存，4℃保存1天后，已丧失功能和活性；白血病的有效成分粒细胞是一种寿命很短的细胞，很难保存，采集后应尽快输注；在4℃保存时，血浆中不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ亦很快失去活性。因此，企图靠全血来补充各种血液成分的做法是不可取的。
（二）全血中的成分不浓、不纯，临床疗效较差
即使是刚采集的全血，各种血液成分的活性正常，按临床治疗说需要的成分的剂量计算，折合成全血所需要的量也和大，容易发生循环超负荷和病毒传播等输血不良反应。如200ml全血含血小板（2~6）×1010个，如果要输注2.5×1011个血小板，则有循环超负荷的危险，特别对血容量正常的患者风险更大。
（三）全血并非越新鲜越好
输血的主要目的是纠正贫血，改善组织氧的供应。保存期内的任何一天的全血均能达到这个要求。输血如果是为了提高血小板、粒细胞和不稳定的凝血因子，则至少用当天的全血，这样的全血在实际中是难以得到的，况且这种血液也不安全，如梅毒螺旋体在4℃冷藏箱的血液中3~6天后才失去活性和传染性。
（四）O型全血不是“万能血”
血液原则上应ABO同型输注，Rh阴性的患者应输Rh阴性的全血或红细胞。除非在十分紧急而又缺乏ABO同型血液时可适量选择ABO血型不同型的血液进行相容性输注，如输注O型红细胞。因为虽然O型红细胞没有A抗原和B抗原，可以输注给A型、B型或AB型患者的红细胞破坏，可引起溶血。但在O型全血的血浆中存在大量抗A和抗B抗体，可以导致给A型、B型或AB型患者的红细胞破坏，引起溶血。因此O型全血不是“万能血”，不能盲目输注给不同血型患者。
（五）血液中不应添加药物
输血时，除生理盐水外，不可向包括全血在内的任何血液成分中加入药物，以免产生药物配伍禁忌或发生溶血等输血不良反应。
红细胞输注
大部分红细胞（red blood cells）制品是由全血去除部分血浆制备而成。从200ml全血制备的各种红细胞制品为一个单位。因其红细胞的含量相同，一个单位的悬浮红细胞和一个单位的全血具有相同的携氧能力，但红细胞制品引起循环超负荷的的风险较小。红细胞输注是根据患者具体病情，选用不同红细胞制品进行输血治疗，其主要目的是为了补充红细胞，改善缺氧状况。红细胞输注在现代临床输血中的研究和应用最多，是成分输血的主要组成部分。目前，临床应用的红细胞制品种类较多，国内最常用的是悬浮红细胞制品，在发达国家已开始普及少白细胞的红细胞制品。
一、红细胞制品的种类
红细胞制品的种类较多，有浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、少白细胞红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、年轻红细胞、辐照红细胞等，其中浓缩红细胞已基本被悬浮红细胞所取代。
二、适应症
（一）急性输血和围手术期输血
对于活动性出血的患者，应把止血和恢复血容量放到第一位，以防止低血容量休克发生。首先应选用晶体液或胶体液进行扩容，在此基础上合理输血，主要是输注红细胞。一般认为，失血量少于血容量的20%时（800-1000ml），经晶体液扩容后，如果血压稳定，血红蛋白小于100g/L，除了使用晶体液或并用胶体液扩容外还应适当输注红细胞以保证组织供氧，但不要以提高血红蛋白浓度达到正常水平为目的。如失血量更大时，除了输晶体液胶体液和红细胞外，还可输注部分全血，或补充一定量的凝血因子、血小板和血浆蛋白等血液成分。
目前多采用血红蛋白低于100g/L。血细胞比容低于0.30作为围手术期输血的指证，因为体液血液流变学研究证实，血液被稀释至红细胞比容为0.30时氧的运输量达到最大值、但近年的研究证明。大多数血红蛋白在100g/L左右、无心肺疾病的患者围手术期大多不需要输血，只有血红蛋白低于70g/L时才需要输血。实际上，决定一个围手术期患者是否需要输血，应综合考虑患者对于输血的耐受能力、止血功能、手术的大小及术中可能的失血量等因素。
（二）慢性贫血
红细胞输注主要是为了消除或者是减轻贫血的症状，是一种替代治疗，但是用于其他治疗措施无效的患者。在决定给慢性贫血患者输注红细胞前，首先应该考虑患者是否已经耐受血红蛋白降低。轻度贫血完全可以通过机体的代偿来保证组织的供氧，如慢性贫血时心脏血液输出量增加、血红蛋白氧解离曲线右移使血红蛋白在组织中的氧释放增加。至于患者血红蛋白降低到什么程度需要输血，目前尚无统一的标准，一般认为，Hb小于60g/L并伴有明显的贫血症状的时需要输注红细胞。
三、各种红细胞制品的临床应用特点
（一）浓缩红细胞制品与全血相比，主要区别是除了全血中的大部分血浆，其特点为：①具有与全血相等量的红细胞，在临床补充红细胞和提高机体携氧能力的作用与全血相同；②由于去除了全血中大部分血浆，比全血的容量跟小，降低了输血引起循环超负荷的风险；③去除血浆的同时，也将大部分全血保存液中的枸橼酸、钠、钾、氨等成分移除，使患者的代谢负担减轻；④浓缩红细胞内残余的白细胞、血小板成分与全血几乎相同，发生同种免疫和非溶血性发热反应的几率与全血相同；⑥两者输血传播疾病的风险和血液被污染的概率没有差别。因临床输注较困难和无红细胞保存液，现采供血机构以较少提供浓缩红细胞。
（二）悬浮红细胞
又名添加剂红细胞，是国内目前引用最广泛的红细胞制品。由于悬浮红细胞在制备过程中除去了大部分血浆，是血浆引起的副作用较少。悬浮红细胞采用了专门针对红细胞保存而设计的添加剂悬液，是红细胞在体外的保存效果更好，静脉输注时较通畅，一般不需要在输注前另外加入生理盐水进行稀释。悬浮红细胞的适用范围广，使用与临床大多数需要补充红细胞、提高血液携氧能力的患者。
（三）少白细胞红细胞
又称去白膜的红细胞（bully-coat depleted red blood cells）或去白细胞红细胞（leukocyte-filtered red blood cells），名称差异主要在于采用的去除白细胞的方法不同。前者采用离心的方法制备，而后者是采用白细胞过滤器进行制备。采用离心法制备少白细胞的红细胞只能去除70%以上的白细胞，使每单位少白细胞的红细胞残余白细胞数≤2.5×108，不仅可用于预防非溶血性发热反应的作用，还可预防HLA同种免疫，嗜白细胞病毒（如CMV、HLTV）感染，因此被广泛用于多次妊娠或反复输血产生的非溶血性输血反应的患者、准备做器官移植的患者，需要长期输血的患者。该制品并不能预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）.
(四)洗涤红细胞
洗涤红细胞适用于输全血或血浆蛋白过敏而有需要继续输血，自身免疫性溶血性贫血、高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血，由于反复输血产生的非溶血性输血反应、新生儿溶血病需要输血，需要宫内输血和缺乏同型血时进行不同型红细胞相容性输注等患者。例如，AB型RhD阴性患者，缺乏同型血时，可选用A型、B型或O型RhD阴性的洗涤红细胞输注，通常需要在洗涤后6-8小时内进行输注，因故未能及时输注只能在4℃条件下保存24小时。
（五）冰冻解冻去甘油红细胞
由于冰冻红细胞的制备成本昂贵、工艺复杂且制备过程长，目前主要用于稀有血型和自身红细 胞的长期保存，以便应急使用。
（六）辐照红细胞
确切地说，它不是单独的红细胞制品，而是对各种红细胞制品进行特殊的辐照处理，杀灭有免疫活性的淋巴细胞，达到预防TA-GVHD的目的。辐照红细胞主要使用于有免疫缺陷或者免疫抑制的患者输血。
（七）年轻红细胞
年轻红细胞大多为网织红细胞。由于其体积大而比重轻，可用与一些血液成分单采机进行分离收集。年轻红细胞主要适用于需要长期反复输血的患者。长期反复接受输血的患者铁容易在体内积聚，并在组织器官中沉淀下来引起含铁血黄素沉着症、血色病等输血并发症。使用改制品可使输血的间隔延长，减少输血次数，从而减少或者是延缓血色病的发生。
四、输注红细胞的剂量和方法
（一）剂量
需要根据每个患者具体情况而定，如患者的年龄、贫血及失血程度、对于贫血的耐受能力等。一般来说，对一个体重60kg、血容量正常的贫血患者，输注1单位的红细胞可提高Hb5g/L，但经过白膜、洗涤、过滤等过程制备的红细胞制品丢失约10-30%的红细胞，在计算用量时应适当调整。更合理的办法是在输血前和输血后24小时测定患者血红蛋白和红细胞比容，然后根据测定结果调整红细胞的输注剂量。
（二）方法
输血前充分混匀，用标准输血器进行输注，根据病情决定输注速度。成人可按1-3ml/（kgh）速度输注，但有心血管疾病的患者输血时应减慢输注速度，以免发生循环超负荷，而急性大量失血患者应加快输血速度。
五、输注红细胞的疗效判断
输注一个单位红细胞和一个单位全血给高患者Hb水平相似，其疗效判断也基本相同。
六、输注红细胞的注意事项
（一）新生儿溶血病患者红细胞制品的选择
对于ABO新生儿溶血病患者，不论新生儿的ABO血型是否为O型，均应输注O型洗涤红细胞制品，如果使用新鲜冰冻血浆或冷沉淀，则可选用AB型血浆。RhD血型不合的新生儿溶血病患者需要输注红细胞时，应使用ABO血型和患儿形同或O型RhD阴性洗涤红细胞。
（二）应避免洗涤红细胞的滥用
洗涤红细胞由于去除了大部分血浆和大部分白细胞、血小板及细胞碎片残留物，具有许多优点，单不足之处也显而易见：①由于去除了80%的白细胞，起不到HLA同种免疫和亲白细胞病毒感染的作用；②经过反复多次的开放洗涤，增加了血液被微生物污染的机会；③制备过程中会丢失30%的红细胞；直接影响输注疗效；④洗涤红细胞不能长时间保存，应尽可能在洗涤后6-8小时内输注；⑤制备成本高、时间长，从预约到临床使用至少需要数小时，难以满足急救治疗的需要。因此，临床使用洗涤红细胞时，包括O型洗涤红细胞应严格掌握适应症，避免难用。
（三）使用白细胞过滤器去除红细胞中的白血病的时机选择
目前多选择在血战储存前或在临床使用前去除白细胞，其中以在血站储存前去除白细胞的效果较好，因临床使用前的悬浮红细胞已经长时间的低温冷藏保存，白细胞较多易破碎，采用白细胞过滤器过滤时对白细胞的碎片清除不彻底，残存的白细胞碎片仍具有抗原性，从而影响HLA同种免疫的效果。另外，亲白细胞病毒及细胞因子可能已经释放到制品中，因此难以达到预防亲白细胞病毒感染和非溶血性输血反应的目的。
（四）红细胞输注的血性选择
各种红细胞制品不一定需要同型输注，但必须相容性输注，Rh阴性的患者需要输注Rh阴性的红细胞。输注红细胞是可参照表12-1进行血型选择
血小板输注
血小板输注是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。
一、输注血小板的适应证
是否要输注血小板的适应证根据患者病情、血小板的计数和功能以引起血小板减少的原因来综合考虑。根据血小板输注的目的不同，临床上又分治疗性血小板输注和预防性血小板输注。
（一）治疗性血小板输注
因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血的治疗方法成为治疗性血小板输注。主要有以下几种临床情况：
1、血小板生成障碍引起的血小板减少 这是血小板输注的主要适应症，常见于各种原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板生成减少，导致出血；血小板计数和出血程度是决定是否输注血小板的主要依据。当血小板计数低于（5-20）×109/L时，常有自发性出血，多需要进行治疗性血小板输注。
2、稀释性血小板减少 因库存全血或红细胞中无有功能的血小板，大量输注时会引起血小板减少。稀释性血小板减少的程度可根据患者的血容量被替换数来推测。一般来说，输注一个循环血量的血液，患者自体血小板约剩余30-45%。虽然稀释性血小板减少可能导致微血管出血，但接受1-2个循环血量的输血很少发生这种情况，只有当继续输血，血小板进一步被稀释而致血小板计数更低时，有出血倾向或伴有出血时才输注血小板。
3、血小板功能异常引起的出血 有的患者，如巨大血小板综合症、血小板病等，虽然血小板计数正常，但功能异常。当这些患者出现威胁生命的大出血时，需要输注血小板以及时控制出血。
（二）预防性血小板输注
预防性血小板输注是指通过输注血小板使各种血小板生成障碍患者（如恶性血液病、再生障碍性贫血、骨髓移植等）的血小板计数提高到某一安全水平，防止出血。临床上大部分血小板输注是预防性的，但血小板究竟低到什么程度才需要预防性输注，目前尚无统一的标准。一般认为，下列情况需要预防性输注血小板：①PLT＜20×109／L，并伴有导致血小板消耗或血小板破坏增加的因素时，如感染、发热、脾肿大DIC等；②病情稳定、无发热出血血管异常，PLT＜10×109／L者；③PLT＜5×109／L，无论有无出血症状，均必须输注血小板，因这种患者很容易发生内脏出血，特别是严重的颅内出血，一旦出血，后果严重。降低预防性输注血小板的标准，不但会是血小板的使用量增加而且使同种免疫的和病毒传播的风险增加。
血小板计数底下的患者要做腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入、支气管活检、剖腹或类似的手术时，需将血小板计数提升到50×109／L以上，以确保手术或检查过程的顺利、安全。对于关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数要提升到100×109／L或以上。一般在大手术中，理想的血小板计数应在100×109／L以上，以减少术中出血。
二、输注血小板的剂量和方法
（一）剂量
输注剂量取决与输血小板前患者的血小板计数和预期要达到的血小板数以及患者是否有出血或同种免疫等情况。目前临床使用的血小板有浓缩血小板（concentrated platelets）和单采血小板（apheresis platelets）两种。浓缩血小板是将室温保存多连袋内的全血，于采血后6小时内在20~24℃的全封闭条件下将血小板分离出并悬浮在血浆内所制成的成分血。国内以200ml全血分离制备的血小板为1.u浓缩血小板，国家标准要求血小板的含量≥2.0×1010。一般情况下，输入10u的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但实际情况与患者病情和输血史等有关。第一次可按2u/10kg体重输注浓缩血小板，以后根据患者的病情和血小板计数进行调整。单采血小板是采用血液成分单采成分血。国家标准为1单位单采血小板（即1个治疗量）含量≥2.5×1011个。成人每次输注1袋（≥2.5×1011），严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，如一次输注2个治疗量。儿童患者应根据患儿年龄和病情将1个治疗量的血小板分2–4次输注。对于新生儿，一次可输注成人剂量的1/5-1/10，体积控制在20-30ml。输入的血小板存活期约为5天，故应2-3天输1次。
（二）方法
输注前轻摇血袋，使血小板和血浆充分混匀。从血库或输血科（血站）取来的血小板应尽快输注，因故未及时输注的应放在室温下暂时保存。输注时应使用Y形标准输液器，并以患者可以耐受的最快速度输注。但在输注过程中应严密监测病情变化，婴幼儿、老年及心功能不全等患者，则应酌情减慢输注速度。
三、输注血小板的血型问题
最好ABO血型同型输注，因为血小板膜上也有ABO血型系统抗原。紧急情况下机采血小板可以不同型输注，但应相容，相容关系与血浆相同，即AB型血小板可输给任何受血者；A型血小板可输给A型和O型受血者；B型血小板可输给B型和O型受血者；O型血小板只能输给O型受血者。不同别血小板输注会使血小板24小时回收率稍有降低。血小板输注前不必常规配血，只有当血小板中红细胞含量大于2ml时，才需做交叉配血试验。
血小板膜上虽然没有D抗原，但采自Rh阳性献血者的血小板制品中往往混入一定量Rh阳性的红细胞。这些红细胞可能使Rh阴性受血者致敏，因此，Rh阴性患者需要输注Rh阴性的血小板。如果临床不能获得Rh阴性的血小板而必须将Rh阳性的血小板输给Rh阴性的有生育能力的妇女时，应当使用抗-D免疫球蛋白来制止Rh阳性红细胞对Rh阴性受者的致敏作用。
四、输注血小板的疗效判断
血小板的输注疗效可根据实验室指标和临床疗效来判断。实验室通常以检测输注后血小板计数升高值及血小板存活情况来作为血小板输注疗效的评价标准。
（一）血小板回收率
是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR﹤30%或输注24小时后的PPR﹤20%，应考虑血小板输注无效。计算公式为：
PPR＝
2/3表示输入的血小板有1/3进入脾脏的血小板储存池。
（二）输注后血小板增加指数
输注一小时候的CCI＜7500或输注24小时后的CCI＜4500，应考虑血小板输注无效。计算公式为：
CCI= ×1000
PI=输入后的血小板计数（109/L）-输入前的血小板计数（109/L）
S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）+0.01529
S为患者的体表面积（m2）。H为患者的身高（cm）。W为患者的体重。1000为调节系数。
五、影响血小板数主效果的因素
（一）血小板的质量
采集的血小板数量不足、离心损伤、不合格的保存温度和振荡频率、保存器材的质量差、运输过程和输注过程操作不当，均会影响血小板的输注效果。
(二)非免疫因素
脾功能亢进、严重感染、发热、药物作用、DIC等病理因素，均可使血小板破坏或消耗增加而影响输注效果。
（三）免疫因素
同种免疫反应是引起血小板输注无效的主要原因。血小板表面具有许多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同种免疫作用是导致血小板输注无效的最主要原因，约占70-80%。
六、输注血小板的相对禁忌症
（一）血栓性血小板减少性紫癜
该患者血小板计数极低，可能是由于血栓的形成造成血小板的大量消耗所致。虽然患者临床表现为血小板减少，但除存在危机生命的出血之外，一般不宜输注血小板，因为血小板输注后可促进血栓形成而是病情加重。ITP的首选治疗措施为血浆置换。
（二）免疫性血小板减少
如原发性或特发性血小板减少性紫癜患者，体内存在血小板自体抗体，输入的血小板会很快被破坏，经常输注血小板不但效果差，而且容易引起同种免疫反应，以后真正输注血小板挽救生命时产生血小板输注无效。因此，对ITP患者要严格掌握血小板输注的适应证。ITP患者输注血小板的指征是：①血小板明显减少（＜20×109／L），伴有无法控制的危及生命的出血，或疑有中枢神经系统的出血者；②脾切除治疗的术前或术中渗血不止，或血小板计数极低而又需要紧急手术者。输注血小板之前先输入免疫球蛋白可是输注的血小板寿命延长。
（三）药物诱发的血小板减少和脾功能亢进、菌血症等引起的血小板减少
除非发生威胁生命的大出血，一般不输注血小板，因这类患者输注的血小板可能会大量滞留在脾脏中或很快从循环中清除，不仅可能起不到提高患者血小板计数的作用，而且增加了发生同种免疫和其他输血不良反应的风险。
七、特殊血小板制品的临床应用
目前临床应用的特殊血小板制品有少白细胞血小板、辐照血小板和洗涤血小板等。少白细胞血小板制品是采用新鲜的血浆成分单采机或将单采的血小板经白细胞过滤器去除白细胞制备而成，其主要目的是为了预防非溶血性发热反应、HLA同种免疫和嗜白细胞病毒的感染。辐照血小板和洗涤血小板是在单采血小板的基础上分别进行辐照、洗涤等处理制备而成，辐照血小板主要是为了预防TA-GVHD，洗涤血小板主要是用于血浆蛋白过敏的患者。
血浆输注
血浆是血液的非细胞成分，约占全血容量的55-60%，含有数百种组分，其中包括水分、蛋白质、非蛋白含氮化合物、糖类、脂类和无机盐等，仅蛋白质类就有100多种。根据血浆蛋白的功能不同可分为七类：白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子及纤维蛋白、蛋白酶抑制物、转运蛋白和尚未确定功能的蛋白。
一、血浆制品的种类
血浆制品主要有新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）两种，其主要区别是FFP保存了不稳定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活性。液体血浆混合冻干血浆及冷上清（制备冷沉淀后的血浆上清液）已经很少在临床使用。近年来，为减少输血传播疾病的风险，各种病毒灭火血浆逐渐用于临床。
二、输注血浆的适应证
（一）单个凝血因子缺乏
对于单个凝血因子缺乏的患者，如果没有相应的凝血因子浓缩剂，可使用FFP或FP补充相应的凝血因子。如FFP可用于遗传性/获得性因子Ⅸ缺乏（血液病B）伴出血的患者。
（二）肝病患者获得性凝血因子功能障碍
多数凝血因子实在肝脏合成。严重肝脏疾病患者由于肝脏合成凝血因子的功能下降，特别是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子可能明显减少，而不是凝血因子缺乏。多伴有凝血功能障碍，可采用FFP输注以补充缺乏的凝血因子。
（三）大量输血的凝血功能障碍
大量输血患者出现凝血功能障碍常见的原因是血小板减少，而是凝血因子缺乏。大量输血是由于凝血因子稀释性减少引起凝血障碍虽然并不常见，可采用FFP输注以补充缺乏的凝血因子。
（四）口服抗凝剂过量引起的出血
血浆中影凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抗凝血因子蛋白C、蛋白S和蛋白Z均是维生素K依赖因子。双香豆素类抗凝药物，如华法林，可干扰维生素K的羧化作用，抑制肝脏合成这些凝血和抗凝血因子。临床上一般使用华法林的抗凝作用来降低血液中的凝固活性。该药使用过量时，在停药的基础上可使用可通过注射维生素K纠正，但一般要4-6小时后才可奏效。对于有明显出血或需要紧急手术的病人，可通过输注FFP补充凝血因子，以达到止血的目的。
（五）抗凝血酶（AT）缺乏
AT是血浆中存在的一种丝氨酸蛋白水解酶抑制物，含量约为20mg/dl，通过抑制凝血途径的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶因子Ⅹa，ⅨaⅪa和Ⅻa等实现抗凝作用。肝素可加速其抑制作用。原发性AT缺乏分为三型：Ⅰ型为AT抗原含量、抗凝血酶活性及肝素辅因子活性都降低；Ⅱ型为AT抗原含量正常，而抗凝血酶活性及肝素辅因子活性降低；Ⅲ型为AT抗原含量及抗凝血酶活性正常，尽肝素辅因子活性降低。原发性或获得性AT缺乏均增加血栓的风险，影响肝素疗效。服用避孕药、创伤、手术或肝病的患者可出现AT缺乏，需要及时补充AT，在没有AT浓缩剂的情况下，可输注FFP或FP给予补充。纠正DIC时，也可用FFP补充凝血因子和AT。
（六）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
TTP是一种罕见的微血栓-出血综合症，由于血浆中缺乏血管性血友病因子裂解酶（vWF）引起的已广泛微血栓形成为特点的血栓性疾病，其治疗除使用激素、抗血小板治疗、脾切除等手段外，血管置换或血浆输注通过补充vWFcp也是有效的治疗手段之一。血浆置换液常采用FFP或FP，单纯静脉输注FFP或FP也可以起到缓解病情的作用。
（七）血浆置换
一般情况下，血浆置换的置换液不主张大量或伴有凝血因子缺乏等情况下，却需要选用一定量的FFP或FP。
（八）大面积烧伤
血浆是比较理想的胶体溶液，含钠量高于生理盐水，肺阻力和肺水肿增加不明显，同时还可以补充免疫球蛋白等成分。在液体复苏治疗中应用部分血浆优于完全应用电解质溶液。
（九）DIC
因大量凝血因子和纤维蛋白原的消耗，可以用FFP进行及时的补充治疗。每100ml的FFP中约含100单位各种凝血因子。尤其是其凝血和抗凝成分维持着天然的比例，对纠正DIC的复杂的凝血、抗凝异常有着非常好的疗效。
三、输注血浆的剂量和方法
（一）剂量
目前国内的血浆计量单位为ml，常用的规格为200ml/袋、100ml/袋和50ml/袋，允许容量误差范围为10%。输注的剂量取决于患者具体病情的需要，一般情况下，凝血因子达到25%的正常水平基本能满足止血要求。国家标准要求FFP中凝血因子Ⅷ含量应≥0.7u/ml，临床上采用FFP以补充凝血因子Ⅷ时，可根据含量标准和所需补充的因子Ⅷ大致计算出所需的FFP的量。由于每袋的FFP含有的凝血因子的量差异较大，因此，输注FFP补充凝血因子时，动态观察输注后的止血效果对决定是否需要增加用量十分重要。一般成人患者的首次输注剂量为200-400ml。儿童患者酌情减量。也有学者建议按15ml/kg体重计算，除血容量严重不足外，血容量大致正常的患者难以耐受该标准计算所需的血浆。FFP或FP均有一定的扩容作用，对于血容量正常，心功能不全、婴幼儿和老年患者，容易导致循环负荷过重，应严格控制血浆输入量，最好选用更适合的凝血因子制品。
（二）用法
FFP或FP都应在-20℃以下保存，使用前垂直放置在37℃恒温水浴箱中，血浆袋连接口的上部应高出水面，不断轻轻摇动血袋加快融化速度，融化时间应控制在10分钟内。水浴箱中的温水应足够，至少淹没血浆袋体的90%以上。如果水浴温度高于37℃，则可能导致凝血因子活性破坏和血浆蛋白变性。
血浆输注前不要求进行交叉配血，原则上应选用ABO血型同型输注。血浆输注时，应采用标准输血器，其输注速度应从慢到快逐步调节，一般应控制在10ml/min以内。对于心功能不全老年患者婴幼儿应减慢输注速度。对于失血性休克和严重血容量不足患者，输注速度可加快，可以在补充凝血因子的同时起到迅速扩容的作用。大手术过程中，在中心静脉压及血压的动态监测中，血浆的输注速度可以大大加快。
四、输注血浆的疗效判断和不良反应
输注PFP和FP的作用主要是补充一定量的凝血因子，由于轻度凝血因子缺乏伴出血患者，已达到止血的目的。但由于血浆中的凝血因子含量不确定，因此，疗效判断时主要是临床观察出血改善的表现情况。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的许可范围内，可加大血浆输注量，否则应及时改用凝血因子浓缩剂。
血浆输注的不良反应有过敏反应、荨麻疹、循环负荷过重、心功能不全、柠檬酸盐中毒、同种免疫、同种抗原抗体反应、非溶血性发热反应及输血相关传播疾病等，其主要临床特征是急性呼吸窘迫、双侧非心源性水肿和低氧血症，发病死亡率较高（5-14%），多发生在输注血浆或含血浆的制品后1-2小时内，血浆中含有的各种细胞成分的同种抗原可能导致患者同种免疫，如血浆蛋白本身就是同种抗原也可能导致同种免疫。
五、血浆的不合理应用
目前临床血浆用量较大，包含了部分不合理的指证。主要原因有：①传统的输血观念认为，血浆不仅可以起到补充凝血因子的作用，还可以同时补充白蛋白、免疫球蛋白等各种蛋白成分和扩容的作用；②血浆蛋白制品的生产不能满足临床对各种浓缩凝血因子及血浆蛋白制品的需求；③一些制度上的原因导致血浆被用于替代一些单纯的血浆成分缺乏的治疗；④对于血浆输注引起的输血不良反应重视不够；⑤在血浆置换、血液透析、人工肝等治疗和肝移植手术时，指证不严，盲目使用大量血浆。
六、输注血浆的禁忌症
（一）血浆过敏
对于曾经输血发生血浆蛋白过敏患者，应避免输注血浆，除非在查明过敏原因后有针对性的选择合适的血浆输注。如，缺乏IgA已产生抗IgA抗体的患者。严禁输注含IgA抗体的血浆。
（二）扩容
血浆有潜在的输血传播疾病的风险，且可能发生过敏反应及其他输血不良反应。血浆用于扩容的效果较差，临床上有许多更加有效的扩容制品，如代血浆、白蛋白等，因此不主张使用血浆进行扩容。
（三）补充白蛋白
对于肝硬化腹水、肾病综合征、营养不良及恶性肿瘤恶病质等患者，都可能出现低蛋白血症，但不能采用输注FFP或FP已达到补充白蛋白或补充营养的目的。血浆中的白蛋白浓度低，不仅不能有效提高患者血浆白蛋白浓度，而且可能增加钠水潴留和发生输血不良反应的风险。
（四）增加免疫力
尽管血浆中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注血浆达到提过患者非特异性免疫力的作用，反而含有可能存在发生免疫缺陷病的风险。对于需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选应免疫球蛋白制剂。
（五）严重心肾功能不全患者
血浆有一定扩容作用，严重心功能不全或血容量不足的婴幼儿患者，输注血浆后可能增加循环负荷引起心衰，如果需要补充凝血因子时首选浓缩制剂。血浆中含有一定量的蛋白，严重肾功能不全患者要严格控制蛋白入量，盲目输注可能加重病情。
七、输注血浆的注意事项
血浆输注原则上要求ABO同型输注。在缺乏同型血浆时，也可考虑ABO相容性输注（表12-2）。
一些特殊情况值得临床引起重视。尽管A型患者输注了A型血浆，但少数A亚型供者血浆中可能存在高低度的抗A1抗体，可能导致A1型患者红细胞被破坏溶血。RhD阳性供着的血浆中没有抗D抗体，可用于RhD阴性患者。但不能排除RhD阳性供者血浆中残留少量红细胞RhD抗原，可能导致RhD阴性患者免疫。RhD阴性供者的血浆，可能存在抗D抗体可导致RhD阴性患者免疫。RhD阴性供者的血浆用于RhD阳性患者，除非已检测供者血浆中不存在抗D抗体。血浆输注可能引起患者红细胞溶血的原因，除常见的ABO、Rh血型不合外，还可能在供者血浆中存在其他红细胞血型不相合的抗体，这些不规则抗体也可能引起某些患者的红细胞溶血。
没有采取病毒灭火处理的血浆，存在一定的传播病毒风险。尽管血浆经过严格的筛查，但由于检测技术和筛查病原项目的局限性，不可能达到预防输血传播疾病的目的。国内外非常重视对血浆输注传播疾病的预防，主要方法有：①严格掌握输血指征，避免或减少血浆输注；②采用隔离延期复查，合格后采供临床使用。
即使经过十分有效的病毒检测和灭活的血浆，但因为血浆中各种浓缩凝血因子及血浆蛋白成分浓度低、纯度差，用于替代治疗也并不理想。如果期望通过输注血浆达到补充各种凝血因子的目的，还受到患者血容量的限制，远不如输注各种凝血因子浓缩制品或基因工程产品效果好。血浆中存在的各种抗原、抗体成分及生物活性物质，也是引起输血不良反应的主要原因。随着各种血浆蛋白制品、基因工程产品和血浆代用品的不断问世，将逐步替代血浆的作用。
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