前言：本文内容分为2部分，第一部分是辛勤整理的学习素材，文后是国外凝血知识视频一份（带同步英文字幕）内容很多，直奔主题。凝血系统的复杂超乎想象。为了评估凝血系统的功能，发明了很多的方法。1，时间指标在不同的激活剂作用下，检测不同的血液标本（血浆、全血）的凝固时间，得到各种时间值（T）；最常用的时间指标包括， PTT，APTT，PT，TT，BT，CT，RT，ACT，DDRVT等。各种T，是凝血检测的基础，最常用，但记忆也有一定难度，可参考下方机制图。2，因子定量常见的因子含量测定包括，血浆纤维蛋白原定量（Fbg），纤维蛋白(原）降解产物定量(FDP)，D-二聚体（D-Dimer）定量等。针对凝血瀑布上一些关键的酶或者复合物的含量进行检测，也产生了所谓的“新血栓四项”。如，血栓调节蛋白抗原（TM），血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP），凝血酶-抗凝血酶复合物，组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制物-1复合物。理论上来说，凝血系统中的任何单独因子，或者因子复合物，都可以检测含量，只是需要评估检测的意义多大，此外，N多种凝血因子定量后，综合分析凝血状态，也是一项非常具有挑战的工作。3，活动度测定（Activity）检测某个因子的活性，如，血浆抗凝血酶III活性(ATIIIa)，F8，F9，F11因子活动度，凝血酶原活动（PTA%）度等。4，衍生参数根据原始数据计算比值或比率，如，PTR，PTA，INR 等。上述整理，水平所限，或许总结不全，请多指正。凝血机制图1，PTT（Partial Thromboplastin Time），部分凝血活酶时间PTT用于测定血液凝固时间，是诊断出血问题的一个测量指标。方法：血浆中，加磷脂，在钙离子的参与下，纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白，测定所凝固所需要的时间，即为PTT（部分凝血活酶时间）。PTT的单位为“秒”，正常参考范围为60-70s。为什么叫做“部分凝血活酶”时间？已经明确，凝血活酶（Thromboplastin），即“组织因子+磷脂”。进行PTT试验时，只加入了磷脂，不包含组织因子，即，只使用到凝血活酶的“一部分”。因此测定的时间，叫做“部分凝血活酶时间”临床意义：PTT测试反映内源性凝血通路和共同通路凝血因子的完整性，评估F12，F11，F9，F8，F10，F5，F2和F1等因子的整体功能。PTT时间超过100s时，意味着自发性出血风险。PTT可用于评估不明原因出血、容易瘀伤、静脉或动脉中形成血栓以及慢性肝病等多种原因。PTT测试也用于监测肝素治疗。当损伤发生时，内源性和外源性凝血途径都会启动，凝血因子顺序激活最终导致血块生成。因此，经常与PT一起检测，用于识别过度出血或止血的异常原因。2，APTT（Activated Partial Thromboplastin Time），活化部分凝血活酶时间APTT是另一种与 PTT测试功能相似的测试。方法：在PTT试验的基础上，在待测血浆中，又加入带负电荷的接触激活物，如白陶土，硅藻土或者鞣花酸后，在钙离子的参与下，纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白，测定所凝固所需要的时间，即为APTT。额外加入激活剂后，PTT的反应性和复验性得到增强，相当于把PTT试验进行了增强，检测速度更快，因此称之为“活化的PTT（Activated PTT，即APTT）。APTT是 PTT测试的升级版和更敏感版本，基本已经取代了旧的 PTT测试。参考范围：不同实验室之间，APTT的参考范围会有区别，与实验室所用到的化学品而异。APTT的范围通常应该在 25 -38 秒之间（30-40s，比PTT更窄）。超过70 s，则表明出血障碍。临床意义： APTT的意义，基本等同于PTT的意义。测量内源性+共同途径中的凝血因子的功能。APTT 可检测某些凝血抑制剂、特异性和非特异性因子抑制剂。APTT 值延长可能是由于水杨酸盐、遗传或获得性内在凝血因子缺乏或异常（ F12，F11，F9，F8，F10，F5，F2和F1 ）、大量血液替代、血友病A、狼疮抗凝剂或过量香豆素所致剂量。APTT测试对监测肝素治疗比PTT 更敏感APTTPTT筛查内源性和共同通路凝血因子活筛查内源性和共同通路凝血因子活使用激活剂不使用激活剂参考范围更窄（25-38s）参考范围更宽（60-70s）对肝素更敏感对肝素，不如APTT敏感3，PT（Prothrombin Time ），凝血酶原时间方法：在血浆中加入组织因子（也称为因子 III，从兔子等动物或重组组织因子或尸检患者的大脑中获得）后，记录血浆凝结所需要的时间，即为凝血酶原时间（PT时间）。通常使用光学进行检测，也有机械测量（消除脂血和黄疸样品的干扰）。参考范围： 取决于所使用的分析方法，通常在12-13秒左右（根据进行测试的实验室的参考范围来解释结果）。临床意义：PT 用于评估外源性凝血通路和共同通路的凝血因子功能，可以评估5种因子功能（F7，F5，F10，F2，F1）。可监测华法林的抗凝效果也可监测肝素的效果可评估肝脏损伤，维生素K的状态。外源性凝血通路的级联反应速度，很大程度上受F7功能的影响。F7的半衰期短，其谷氨酸残基的羧化需要维生素K。由于缺乏维生素 K、华法林治疗、吸收不良或缺乏细菌在肠道定植（例如在新生儿），会引起PT延长。此外，F7合成不良（由于肝病）或消耗增加（DIC），也可能会延长PT。PT常常与APTT一起处方用于联合，对凝血通路的整体功能进行评估。PT有3种表达方式，分别为PTR，INR，PTA%。PT的3种常用表达方式编号类型定义方式1PTR（Prothrombin Time Ratio, 凝血酶原时间比值）凝血酶原时间比率，是受试者测量的凝血酶原时间（以秒为单位）与正常实验室参考 PT的比率。方式2INR（international normalized ratio ，国际标准化比值）方式3PTA（PT Activity%, 凝血酶原时间活动度）根据公式计算，对比正常人血浆PT所计算而来。方式1，PTR（凝血酶原时间比值）PTR的结果，因使用的具体试剂而异，已被INR 取代。方式2，INR（国际标准化比值）不同制造商，不同类型和批次的组织因子之间存在差异。因此，PT的结果之间往往难以直接比较。因此，发明了另外一个标准化的参数INR。INR的目的，旨在使PT结果标准化。ISI：国际敏感度指数每个制造商都会为他们生产的组织因子分配一个 ISI 值。ISI值表示特定批次的组织因子与国际参考组织因子的比较情况。对于更敏感的TF，ISI通常在 0.94 和 1.4 之间，而对于不太敏感的TF，ISI 通常在 2.0-3.0 之间。同一份标本在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，血浆PT时间值结果差异很大，但测的INR值相同，这样使测得结果具有可比性。国际上强调用INR监测口服抗凝药的用量，是一种较好的表达方式。INR的正常范围为0.8–1.2。INR通常用于监测使用华法林或相关口服抗凝剂治疗的患者。对于接受华法林治疗的人，通常目标 INR 为2.0-3.0。在某些情况下，如果认为需要更强烈的抗凝，则目标范围可能高达2.5-3.5，具体取决于抗凝适应症，如对于机械性心脏瓣膜的患者。INR 超出目标范围，则表明出血风险较高，而低 INR 表明形成凝块的风险较高。PT和INR的关系如此密切，因此临床上的习惯，经常写作PT/INR 。甚至在某些实验室中，仅报告 INR 而不报告PT。方式3，PTA（凝血酶原时间活动度）PTA，与凝血酶原时间（PT）的意义相同，且更能准确地反映凝血因子的活性。参考范围：PTA的正常值75%～100%PTA的临床意义：凝血酶原时间活动度（PTA）是反映肝脏凝血功能好坏的一个重要指标，也是反映肝脏储备功能好坏的重要指标，与病情轻重程度密切相关。1，急性肝炎患者，凝血酶原活动度<40%，常提示肝细胞大片坏死的暴发性肝炎先兆。2，慢性肝炎，坏死后肝硬化及酒精性肝硬化时，如PT显著延长，且不能被维生素K所纠正时，提示远期预后差，病死率高。3，重型肝炎时，肝细胞严重损害和坏死，凝血因子合成减少及肝脏严重损害引起的弥漫性血管内凝血和纤溶亢进等原因，使PT明显延长，PTA常小于40%，在重型肝炎早期，PT和PTA就有改变，故常作为重型肝炎的早期诊断方法。4，长期胆道阻塞、胆汁淤积也可使PT延长，PTA下降，与胆道阻塞、胆汁淤积影响维生素K的吸收有关。当阻塞时间不长，无肝细胞损害时，PT和PTA可均正常。4，TT（Thrombin Time，凝血酶时间）凝血酶时间（TT），是凝血酶作用下，生成血块所需要的时间，也称为凝血酶凝血时间 (TCT)。方法：待检血浆中，加入适量的凝血酶溶液，直接导致纤维蛋白原（F1）转化为纤维蛋白（F1a），通过光学或者机械学，测定血块形成所需要的时间，即为TT。从机制图看出，TT的检测，处于凝血瀑布的末端位置，因此无法反映更多的凝血因子功能。TT的意义，更多的是与纤维蛋白原相关。参考范围：TT时间范围，通常＜22s， 一般为12-14s。临床意义：1，用于诊断凝血障碍和评估纤溶治疗的有效性。根据TT时间或血凝块形成速率速率，跟正常人血浆比较，可判断纤维蛋白原缺乏或者纤维蛋白原功能缺陷。2，肝素、纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原缺乏或异常，可延长TT。血样超过8小时，将影响TT检测的准确性。注：Reptilase time（RT）: 巴曲酶时间一种源自蛇毒的物质，称为巴曲酶（以前称为爬虫酶）。巴曲酶与凝血酶具有相似的作用，但与凝血酶不同，它不受肝素的影响。如果使用巴曲酶，RT时间在15 到 20 秒之间。 有肝素存在时，TT延长，而RT正常。5，BT（Bleeding Time or Blooding Time，出血时间）方法：BT测定，是指在一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停止所需的时间。这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用筛选试验。BT目前基本很少用。只用当其他更为可靠或者更少创伤的凝血功能评估方法不能获得时，才用BT时间。然而，部分文献认为，BT仍然是评估尿毒症患者临床出血的最可靠方法。BT具体的检测方法，有很多种。参数范围有很大不同。TBT法：（Simplate Ⅱ型）：2.3～9.5分钟（min）IVY法：2～7分钟（min）Duke法：1～3分钟(min)（不超过4分钟）图示1：IVY法和DUKE法图示2：IVY 详细步骤BT的临床意义：BT参数意义，主要反映初级止血异常，跟血管壁，vW因子，血小板等环节相关。初级止血常用的指标，包括BT时间，血小板计数，血小板聚集等。当医生需要有关血小板活化的信息时，可参考BT参数。BT延长1，血小板数量异常原发性血小板减少紫癜，血栓性血小板减少紫癜（可因药物、中毒、感染、免疫等原因引起）；血小板增多症，如原发性血小板增多症。2，血小板功能缺陷先天性血小板病，如血小板无力症；,获得性血小板病，如药物引起的血小板病、骨髓增生异常综合症等。3，血管性血友病（VWD）（初级止血异常）4，血管壁及结构异常（少见），遗传性出血性毛细血管扩张症等。5，其他，偶见于，严重的凝血因子缺乏：如凝血因子F2，F5，F8，F9或者F1缺乏，弥漫性血管内凝血（DIC），也见于接受大量输血后患者。BT缩短主要见于某些严重的血栓前状态和血栓形成时。如妊娠高血压综合征、心肌梗死、脑血管病变、DIC高凝期等，均可因血管壁损害，血小板或凝血因子活性过度增强所致。6，CT (Clotting Time，Coagulation Time, 凝固时间或凝血时间）凝血时间，是血液样本在标准条件下体外凝固所需的时间。方法：有很多种，参数范围有很大差异。毛细管法：2-8分钟普通试管法：5～10分钟硅管法：15～32分钟活化凝血时间法：1.1～2.1分钟（70-120s） 将在专门章节重点讲述。1）毛细管法刺破拇指，使用毛细管采血（不含肝素），等待2分钟。每隔30秒掰断毛细管，直至观察到血块阻塞两个断端。记录CT时间。2）试管法静脉血取血，将血液置于玻璃试管中并保持在 37°C，肉眼观察，测量血液凝结所需的时间。3）活化凝血时间 (ACT，Activated Clotting Time)试管中加入白陶土（硅藻土或高岭土）和脑磷脂混悬液，以充分激活F12，观察血块生成的时间，即为ACT时间。ACT古老的方法学，是手工方法，肉眼观察血块生成。1966-HattersleyACT时间-将血液加至装有土的试管，摇晃。 --硅藻土激活剂 --手工-加热样本-靠视觉观察 --受血凝块识别的影响现代医学中，ACT仍然是临床医生经常使用的一个参数，也有相应的设备和专业诊断试剂，更加准确，更容易操作。CT的临床意义：CT的检测，相当于全血形式的APTT测试，可以评估内源性凝血通路的功能，也能反映共同通路的凝血因子（如F5，F10，F2和F1）。1．CT延长较显著的血友病（甲型：F8缺乏；乙型：F9；丙型：F11缺乏）；血管性血友病；严重的因子F5，F10、F2，F1缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素等；继发性或原发性纤溶活力增强（血凝块降解）；循环血液中的抗凝物，如F8抗体，F9抗体，SLE（系统性红斑狼疮，包含狼疮抗凝物 Lupus Anticoagulant）。2.CT缩短血栓前状态：DIC高凝期等；血栓性疾病，如心肌梗死，不稳定心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊高征、肾病综合征及高血溏、高血脂等。凝固时间（CT）曾被认为是一种比较粗糙的凝血时间指标。然而，从方法学上来讲，全血的凝血时间，要比血浆学检测APTT，PT，更能反映凝血系统中各种凝血成分的相互作用，更符合生理学特点，也有自己独特的应用价值，且积累了非常多的学术证据，越来越受临床医生的重视。篇幅所限，后期专门章节独立介绍全血凝血检测时间参数，包括ACT的历史由来和ACT的仪器及它们之间的差别。最后，国外学习资料一份，讲解凝血系统及凝血参数，风趣幽默，值得大家学习。视频进行了整理，给大家增加了英文字幕（不是特别精准，但是不影响学习），方便大家学习理解。 （责任编辑：dawenwu）
