输血传播疾病标志物快速检测与职业暴露

作者：邢颜超，程维兴，杨柳，冉继华，陈红　　【摘要】  目的 增强医护人员职业防护意识，探讨可能的防护方法，减少职业暴露的发生。方法 对7 089份急诊患者血清进行HBsAg、抗HCV、人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV）、梅毒螺旋体特异性抗体（抗TP）快速和酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。结果 7 089份急诊手术患者血清中，HBsAg、抗HCV、抗HIV和抗TP快速检现特异性分别为99．67%，99．55%，99．79%和99．76%；灵敏度分别为68．97%，62．74%，88．89%和70．37%；检测效率分别为97．59%，98．74%，99．76%和99．65%。结论 临床医护人员，尤其是麻醉手术科和外科医护人员，容易遭受输血传播疾病的暴露，具有很高的传播疾病的危险性。因此，应采取针对性的防护安全教育，预防事故发生。 　　【关键词】  输血传播疾病（TTD）；标志物；快速检测；职业暴露
　　因职业接触而感染输血传播疾病（TTD），一直是威胁医务人员自身健康的严重问题。针刺、尖锐器具刺伤事故从广义上说属于接触感染，大多为病毒性疾病的传播，TTD是一种致命的慢发性通过血液传播性疾病，预后不良。因此医务人员应重视职业暴露的问题，加强职业暴露的防护，防止医务人员因职业暴露感染上TTD。笔者对近6年来开展急诊患者快速TTD标志物检测，减少医务人员职业暴露，加强职业防护措施报告如下。
　　1  材料与方法
　　1．1  样本来源  1999年10月—2004年12月本院急诊患者血清或血浆标本7 089人份。　　1．2  检测试剂与仪器  患者血清或血浆标本检测共选用了多家快速检测试卡，均为合格产品。多批次、多厂家ELISA诊断试剂盒均通过国家批批检。因检测时间跨度较长、检测试剂多厂家、多批号，每一时间段又根据国家卫生部发布的相关信息以及各厂家试剂质量控制结果选择产品，因此，有关试剂厂家、批号无法一一列举。HTⅡ型酶标仪（奥地利）；BRIO全自动样品处理系统（意大利）：STAR样品处理系统、全自动FAME酶免分析系统（美国曼哈顿）。　　1．3  方法  7 089份标本在不同时间段采用了不同快速检测试剂厂家检测卡检测，均严格按照使用说明书操作。对所有快速检测标本均进行ELISA检测。抗HIV阳性结果以新疆维吾尔自治区HIV确认中心和全军HIV检测中心结果为准，阴性结果以ELISA诊断试剂检测结果为准。
　　2  结果
　　输血传播疾病标志物检测结果见表1。
　　3  讨论
　　表1  输血传播疾病标志物快速检测结果（略）　　注：HBsAg、抗HCV、抗HIV和抗TP快速检测结果均与ELISA对照。　　3．1  TTD传染源和传播途径  TTD传染源可以来自感染者的血液和体液，对医务人员主要传染源为血液。对医务人员HIV的感染途径是：术中锐器伤：针刺伤，手术刀、剪、布巾钳、克氏针、骨折碎片刺伤等；溅污：术中出血，骨科力量性操作如敲打、器械的意外松脱或脱落可以造成医务人员的眼晴、皮肤、黏膜的污染；浸泡于血液和体液：手术衣双前臂及身体前部被血液或体液浸湿后，皮肤长时间与污染的手术衣接触。对医务人员的主要传播途径为针刺伤。对卫生防疫和输血工作者来说，HIV感染主要来自针刺皮肤黏膜损伤。　　3．2  医务人员工作期间发生事故感染  TTD的危险度当患者处于早期和晚期阶段，血液中TTD病原体数量相对较多，传播的危险性也就更大，其中有些病人已经知道感染了TTD，但有些病人并不知道。医务人员危险性的程度取决于人群中TTD患者的流行程度、参加的手术数量与时间以及从业时间的长短。尽管有实心针（缝合针）刺伤皮肤而致TTD感染的报道，其实实心针的危险性是空心针的十分之一，因空心针能注入医务人员体内较多的血液。据有关研究，每次接种含HIV血液量须达112 μl才能引起感染，偶尔注射针头不慎刺伤而接种含HIV的血液，其量甚微，每次注射针头损伤所接种的平均血量为1．4 μl，这些血量比可能引起感染的需接种的量低约80倍，而实心针的含量会更低，故其感染的危险性不大。溅污和浸泡是可能造成医务人员感染的其他途径，曾有1名护士因大面积接触血袋流出的血液而被感染HIV的报道。有研究报告，在职业感染病例中，约90%是由针刺或其他外伤引起，少数可通过皮肤和黏膜同污染血液接触感染，美国一刺伤统计组数千名医务人员被含HIV血液的针刺伤，其血清转化率为0．355%，另一统计组为0．2%，因而职业性接触很少造成HIV感染[1]。经过皮肤或者黏液暴露在HIV病人下，医疗工作者的发病率＜0．5%[2]。医护人员在日常工作中，经常有被病人血液或黏液污染的可能，这已成为事实，假如手术室的病人传播HIV的占0．4%，那么一个外科医生工作30年感染HIV的机会就是0．3%[3]。Ippolito G等研究了全世界94个文献中的170个病例，经过皮肤损伤后接触AIDS的血液，多数病例发生在护士、助产士和外科医生身上[1]。　　3．3  医务人员职业感染的对策  日本名古屋市民医院儿科木户内清介绍，从1989—1996年，5所名古屋市立医院发生了257例事件，1993年购入带有防御装置的注射器和翼状针，尽管增加了一些财政负担，但在Higashi市立医院，HCV污染的损伤从1993年的22例(48%)降低到1994年的15例(25%)，此后仍继续减少[4]。美国弗吉尼亚大学Jagger J提倡的接触血液、体液报告系数，日本称之为预防接触信息网（Exposure Prevention Information Netmrk，EPINet）作为调查用的事故报告单。鉴于美国已有 54例医护人员皮肤损伤事故感染HIV，因此，加州1998年强制要求全州医疗机构使用安全针，马里兰等20个州目前正在实施统一步骤[5,6]。TTD目前不能有效的控制，又拿不出很好的治疗方案。HCV的变异导致了疫苗研究的困难，因此目前医护人员最好的办法就是加强自我防范意识，充分了解所接触病人的感染状况，防患于未然。对一些特殊病人要采取针对性的预防措施，比如戴双层手套、防护眼镜、口罩等，如果暴露发生要及时采取措施，乙肝病毒感染可给予免疫球蛋白和疫苗；丙肝病毒感染可给予干扰素；HIV感染可给予齐多夫定(Zidovudine，AZT)等抗逆转录病毒药。还要加强对医护人员的安全教育，时刻保持安全意识[4,6,7]。在医疗保健部门全世界每年大约有80万人次被针头或者其他尖锐的污染物损伤，其中1．6万人次是被HIV污染物损伤，医疗保健工作者职业感染HIV的危险没有相应的组织负责。在有些国家，职业病的范围是受到严格限制的，医疗工作者很难获得应该享受的援助，医疗工作者通过法定的措施获得的救助是非常有限的，正因为这样，重新定义职业病范围是很有必要的。美国弗吉尼亚大学Tereskerz P M建议修改立法为医疗工作者提供更大、更公平的补救措施，包括：（1）重新定义职业病，延伸所包含的范围；（2）改变陈旧规定，给需要者提供帮助，让公众认识到，医疗工作者容易发生感染，属于高危人群，HIV不是普通的疾病；（3）一旦由于职业原因感染疾病，应该扩大赔偿的时间限制；（4）确保医疗工作者一生能够得到保险的援助。（5）让医疗工作者感到这种援助是值得信赖的[7]。
　　4  思考与建议
　　4．1  建立健全管理制度  医院领导应具备前瞻性的战略眼光，充分认清医务人员面对疫情的重大责任，不仅关系到医护人员的身心健康，还紧密关联着社会稳定。在2003年扑灭SARS疫情的攻坚战中，各部门充分认识到各医疗机构要随着传染病疾病谱的变化而改变服务结构，不断加强预防传染病的针对性和有效性。医院感染控制科也要适时转变职能，把医务人员职业感染纳入到医院感染的管理范围；医院应对医务人员在实施普遍性防护原则时提供物资等方面的保障。医院在对实施普遍性防护原则提出明确规定后，重要的是要能提供必要的物资保障，如普遍性防护原则要求医务人员在有可能接触到任何病人的体液时都要戴上乳胶手套，尺寸不合适的塑料手套不能达到保护的目的。此外，还应考虑准备应急药物和提供暴露后的心理咨询等[8]。　　4．2  建立健全职业安全培训制度加强医务人员培训，消除医务人员怕被感染的担忧，加强自身防护的能力。若医务人员存在紧张、恐慌等情绪，就会影响他们为感染者和病人提供高质量服务的水平。建议通过培训，使医护人员深入全面的了解艾滋病的传播，以及如何应用普遍性防护原则来保护自己。帮助医护人员放下包袱，更好地为患者服务，同时也可起到减少对HIV感染者和AIDS病人的歧视作用[9]。同时，在医学生中要开展与职业感染相关的课程，使其充分认识到所从事的职业具有的危险性，强化职业防护意思。　　4．3  建立健全废旧医用垃圾处理制度  改革和完善医院规章制度，降低职业暴露危险医院是否能有效的实施普遍性防护原则，归根结底取决于是否制订了恰当的规章制度。笔者认为，医院应加强管理，取消四套针帽和针头毁型等做法，参照国外的有效经验，对一次性注射用品的销毁程序进行改革。如把用过的针具和针头一起放入小瓶口器皿中，然后直接送去焚烧，或者尽可能采用具有保护功能的采血器[4]。总之，应尽量减少处理程序中不必要的环节，并有明确的规定和相应的措施。　　4．4  建立健全患者TTD检测报告制度  随着我国TTD疫情的加重，TTD患者会因其他疾病到医院就诊，医务人员要充分认识到这一现实。因此，对所有手术、介入性检查、介入性治疗、可疑病人等要进行TTD标志物检测，不但避免了不必要的医疗纠纷，也能适时掌握所面对患者的传染病感染状况，提前做好预防措施，最大限度减少职业感染的危险。
　　【参考文献】  　　　[1] Grimes R M.Tuberculosis control in health care eorkers:An algorithmic approach[J].AJIC,1996,24:70.　　[2] Ippolito G,Puro V,Heptonstall J,et al.Occupational humn inununodeflclency virus infection in health care workers:worldwide cases through September 1997[J].Clin Infect Dis,1999,28(2):365-383.　　[3] Cassina P C,Keller T,Sinunen H P.The real incidence of percutaneous injuries in the operating rooma prospective study[J].Swiss Surg,1999,5(1):27-32.　　[4] Kidouchi K,Kashiwamata M,Nakamura C,et al.The basics for establishing a needlestick injury prevention program in hospitals[J].Kansenshogaku Zasshi,1997,71(2):108-115.　　[5] Shen C,Jagger J,Pearson R D.Risk of needle stick and sharp object injuries among medical students[J].Am J Infect Control,1999,27(5):435-437.　　[6] Jagger J,Bentley M B.Injuries from vascular access devices;high risk and preventable.CollaborativeEPINet Surveillance Group[J].J Intraven Nurs,1997,20(6 Suppl):S33-39.　　[7] Tereskerz P M,Jagger J.Occupationally acquired HIV:the yulnerability of health care workers under workers’ colllpensation laws[J].Am J Public Health,1997,87(9):1 558-1 562.　　[8] 吉琳.SARS病人的管理与医护人员的防护[J].中华医院管理杂志,2003,19(6):340-342.　　[9] 李晓亮,肖 霞,王爱玲.昆明地区医护人员实施普遍性防护原则及相关问题的调查[J].中国卫生事业管理,2003,20(8):466-468.
 
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