一例以腹痛为首发症状的隐匿白血病

作者 | 高倩1  张广文2单位 | 西京医院：1.检验科  2.消化急诊科前  言白血病是细胞分化阻滞发生在较早阶段，主要特点是细胞异常增殖，分化成熟障碍，凋亡受阻，导致白血病细胞在骨髓中大量增生积聚，正常的造血受到抑制。白血病的病因尚不完全清楚，其发病与许多因素有关，如病毒因素、物理化学因素、遗传因素等。案例经过周六的医院依然异常忙碌，急诊检验的小伙伴们也是如同往常一样，各自奔波在自己的岗位上，抽血，标本前处理，质控，试剂装载，耗材检查，血液标本处理，标本上机自动/手动检测，检验结果审核以及处理窗口病人的各种问题等，同时也少不了各临床科室和病人电话催促的声音，**病人的**检查结果出来了没，能不能快点检测；医生我这个检查结果怎么这么高，是不是有什么病？有没有传染性？我应该怎么处理；医生你们医院可以做**检查吗……如此紧张又繁忙的工作已然是急诊检验的常态，但是大家仍然能有条不紊，井然有序的处理好自己的每一项工作。一位33岁的男性患者因腹痛来我院就诊，未见其他明显异常体征，血常规检测结果如图1，该患者的检测结果触犯了复检规则，白细胞和血小板轻度降低，单核细胞比例明显升高，并伴有中度贫血，于是进行了推片复检。图1
腹痛患者血常规检测结果临床案例分析患者，男，33岁，就诊于西京医院消化门诊，曾在外院就诊，主诉上腹正中痛10余天，呈持续性，无呕吐，无发热，腹部B超：脂肪肝，肝胆胰脾未见异常。腹部CT：脂肪肝，有胃炎和胆汁淤积征象。腹部立位平片未见异常。给予药物治疗后，患者腹痛无明显缓解，渐呈右上腹痛，为进一步治疗，转我院消化急诊。就诊诊断：1.胆汁淤积；2.胃炎；3：脂肪肝。检验案例分析外院检查血常规显示中度贫血，淀粉酶升高。我院急诊检验检查血常规：WBC：3.05╳109/L，中性粒：0.434，血清脂肪酶：36.6U/L，尿淀粉酶：1362
U/L。了解了该患者的病史和临床症状后，仔细分析患者的检查结果，血细胞分析仪提示有异形淋巴细胞，贫血（图2）。图2 腹痛患者血液分析仪检测结果通过推片复检，镜下明显可见原幼细胞29%，中性分叶核40%，淋巴细胞27%，单核细胞4%（图3）。通过血涂片镜检发现，幼稚细胞27%，查找病例显示没有典型的乏力，出血，发热，肝脾淋巴结肿大和感染的临床症状，而是一种以腹痛为首发症状的隐匿血液病。图3 腹痛患者的血涂片（10*100）检验科的建议性报告：从检验的角度通过分析和思考后，电话告知主诊医生，血涂片镜检显示可见幼稚细胞，可能诊断为急性血液病，建议患者进一步做骨髓穿刺明确诊断。通过进一步骨穿（图4）和病理免疫表型（图5）的分析检测，诊断为急性髓系白血病收治于血液科进行治疗，通过急诊检验快速准确的血涂片镜检检测，帮助临床医生快速寻找病因，避免误诊和漏诊，从而有利于后续精准治疗。图4  腹痛患者的骨髓片结果图5
腹痛患者的血液病理免疫表型检查知识拓展通过患者外院的检查结果，开始头脑风暴的各种猜想，有贫血和腹痛的症状，怀疑可能存在消化道出血甚至消化道肿瘤；淀粉酶升高且有脂肪肝，可能存在轻度胰腺炎或者不良的生活习惯导致脂肪肝加重，从而引起腹痛的症状；仍然可能存在胆汁淤积或者病毒感染；还有一种声音提醒着我们或许是一种症状不典型的血液病，带着种种疑问，我们仔细探究该患者的检查结果，及时与主诊医生沟通临床症状和病史。造血与淋巴组织肿瘤是一组发生在造血干细胞水平的恶性克隆性疾病，异常克隆细胞更新能力强，分化障碍，同时细胞的分化成熟又可以被阻滞在不同阶段，因此造血与淋巴组织肿瘤可以发生在各个谱系，表现为多种形式。如急慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。骨髓象分析是急慢性白血病确诊的最主要依据，骨髓涂片中原始及早期幼稚细胞异常增生是急性白血病的特征性标志，不同的分类标准人为规定了骨髓和外周血中这些细胞的临界数值，而分化后期阶段幼稚细胞异常增生则是慢性白血病的诊断依据，在此基础上，造血组织的病理检查可查证有白血病细胞的灶样生长以及对正常造血组织的损害；各种细胞化学染色可以辅助判断急性白血病的细胞类型，同时骨髓检查也能将白血病与各类型的类白血病反应作出鉴别。案例总结白血病典型的临床表现为胸骨压痛，肝脾淋巴结肿大，乏力，同时伴有不同程度的贫血、出血和感染的症状，由于白血病细胞大量增殖，骨髓腔内压力增高，以及白血病细胞浸润，使窦样隙屏障被破坏，各阶段不成熟的细胞进入血液，浸润其他器官和组织，外周血常出现白细胞明显增多，并可见各阶段幼稚细胞，也可出现髓外白血病浸润现象。该患者没有血液病的临床症状，却是以罕见的腹痛为首发症状，所以容易误导临床医生以消化系统的疾病为出发点进行考究和治疗。急诊检验处于医疗第一线，是抢救危重急患者的重要环节，对于患者和标本都需要及时迅速作出处理，但同时还必须保证检测结果的准确性。该患者只有腹痛的症状，显然没有血液病所表现出来的临床特征，这就要求检验医生透过现象看本质，找寻引发腹痛的真相。该患者的血常规结果如果单单依靠仪器检测，而忽略人工镜检，可能就离白血病的诊断还有一段路要走，而造成对患者疾病的漏诊和误诊。因此，在仪器自动化、信息化发展的背景下，人工镜检依然是检验医学不可或缺的一部分，显微镜检查仍然是一些疾病诊断的“金标准”。专家点评西京医院消化急诊科
张广文教授该患者外院检查诊断为消化系统的疾病，来我院送检复诊，并进一步明确诊断后确定为急性髓系白血病。急性白血病发展迅速，是一类造血系统的恶性肿瘤性疾病，是细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，应尽在发现，尽早诊断，尽早治疗。检验科对血液病的诊断有至关重要的作用，在日常工作中将检验结果与临床表现结合起来进行综合分析，主动与临床医生沟通交流，并提出进一步的检查建议，为临床进一步明确诊断提供帮助，避免了漏诊和误诊，彰显了扎实的理论基础、认真负责的工作态度和丰富的临床工作经验。
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