一例由血浆蛋白异常引起血型鉴定困难的案例分享

作者 | 孔海瑞单位 | 河南大学淮河医院前  言无论在检验科还是输血科的日常工作中，做血型鉴定的时候，我们常常遇到一些让我们有些头疼的案例，那就是正反定型不符。这个问题大家分析了很多年，各地专家及各种文献资料也都有详细的解释分析，今天就分享一例由血浆蛋白异常引起的血型正反定型不符的案例，借此温故而知新，加深对引起血型正反定型不一致的因素的理解。案例经过夜间值班，物流送来一管血样，为血型鉴定。常规使用正反定型卡加样离心，结果如图1所示。相信不少同仁看到这样的结果，会和我有同样的想法。患者正定为O型RHD阳性，反定也符合O型血清反应格局，就是自身对照出现了凝集。对于反定型三孔出现凝集的现象，我们一般认为患者体内存在冷凝集素或冷球蛋白，该型冷抗体可在低温环境下使红细胞出现非特异性凝集，37℃水浴可使这一现象消失。于是重新加样并将血型卡放入专用37摄氏度孵育温箱温育20分钟，结果如图2所示。 图1 患者第一次血型鉴定结果图2 温育后患者正反定型结果由图2我们可以看到经过温育对照孔细胞凝集程度减弱，大部分细胞沉到底部，仍有小部分细胞团卡在柱体内。这时我不由得想该不会患者体内存在意外抗体吧，这种抗体可以使反定型红细胞及对照O型红细胞出现凝集，于是给患者加做了不规则抗体筛查，结果如图3所示。图3 患者不规则抗体筛查结果由图3我们可以看到患者不规则抗体筛查阴性，这也就意味着反定型出现三孔凝集的原因不是由意外抗体引起的，那到底是什么原因呢？将患者血浆与O型对照红细胞混合，放置在玻片上反应三分钟，镜下观察凝集情况。发现结合后红细胞呈条状排列的较多，能够分辨的较多的单个红细胞，而我们平时观察到的由抗原抗体反应引起的凝集多呈团块状，且细胞间的凝集杂乱无章，患者出现的凝集更像是被一种外力“胶水”粘在一起。这时我想到多发性骨髓瘤患者由于血清中存在高浓度的球蛋白，使红细胞之间出现非特异性的凝集，多呈缗钱状排列。那该患者是不是也是因为体内存在高浓度的球蛋白或者其他血浆蛋白而引起对照红细胞出现假凝集呢？由于患者是夜间急诊患者，其它检验结果还未出，便先按照这一思路对患者红细胞及血浆进行相应的处理。通过生理盐水洗涤病人红细胞3 次，配制成5%的红细胞悬液，重做正定型。分别将三支试管标记为A、B、O,每孔中先加入50ul的病人血浆,再分别加入等量5%的标准A、B、O红细胞悬液，等待3分钟后离心弃上清，最后各管再加入两滴生理盐水重悬细胞，各取50ul加入血型鉴定卡内，余下涂片镜检。结果如图4-6所示。图4 生理盐水洗涤后反定型结果图5 生理盐水溶解后反定型镜下凝集情况当时看到图4的结果还有些吃惊，以为生理盐水稀释血清后B细胞孔凝集消失，反定型结果变为B型。镜下观察发现是凝集强度较弱。考虑患者为老年男性且存在较久的基础疾病，患者免疫力低下体内抗体效价降低所致。对照孔凝集消失，卡式法结果与试管法一致，如图6所示。至此患者正反定型一致，为O型RHD阳性。图6 生理盐水稀释患者血清后正反定型结果为了搞清楚患者血清中何种蛋白在干扰血型鉴定，翻阅患者其它检验结果发现球蛋白白蛋白均在正常范围内，纤维蛋白原含量增高，如图7所示。由此我们可以推断该患者反定型出现异常为血浆蛋白使对照红细胞出现非特异性凝集所致。图7 患者纤维蛋白原检测结果案例分析本次案例为血型鉴定过程中出现正反定型不一致的现象，引起血型鉴定困难的原因为患者体内纤维蛋白原增高，中和了红细胞表面的电荷，使得红细胞排斥能力下降，相互之间容易形成聚集，排列类似于缗钱状。红细胞缗钱状凝集常与以下因素有关：患者纤维蛋白原升高或异常蛋白血症，如多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症，促使红细胞表面电荷发生改变，使红细胞互相连接如缗钱状；实验室温 度过高，作用时间过长致水分蒸发及血清浓缩患者血清中清蛋白与球蛋白比例不正常；血浆增溶剂也会引起缗钱状凝集[1]。高球蛋白及高纤维蛋白原引起的缗钱状凝集不如抗原抗体结合引起的凝集紧密，更准确的说，它是一种排列状态，而不是凝集，这种排列状态很容易在外力的作用下被破坏。对于由此种原因引起的血型鉴定困难可采用下列方法消除干扰：（1）加2滴等渗盐水于试管中，然后轻轻地悬浮离心后的红细胞，加盐水后常可使聚集的细胞团块散开，若由抗原和相应抗体形成的凝集则不散开。（2）制备倍量血清稀释液：用自身红细胞检查血清稀释液，确定不再形成缗钱状，然后再用A、B、O型红细胞分别与稀释血清反应。A或者B型的同种抗体引起的凝集强度总是高于缗钱状的，使用这种方法可以很容易将两者区分开来[2]。本次案例的“元凶”为高纤维蛋白原血症，纤维蛋白原是主要由肝细胞合成的具有凝血功能的蛋白质，是血浆中含量最高的凝血因子。纤维蛋白原升高，可见于妊娠、高脂饮食等生理性因素，此时多不具有临床意义。若伴随机体不适症状，也可能提示为高血压、糖尿病、冠心病、肾病综合征等病理性因素，临床意义较明显。同时纤维蛋白原也属于急性期反应蛋白，在感染、烧伤、大手术、炎症、组织损伤等应激原刺激下可快速升高。有研究证明联和应用C反应蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原可提高对慢阻肺合并细菌感染患者的预后判断的准确性[3]。本案例中患者为老年男性，以“间断咳嗽咳痰伴胸闷7年，加重3天”为主诉入院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”为诊断收入院，该患者症状与上述研究结果相符，表明该类患者体内伴随着纤维蛋白原含量的增高。同时也提醒我们在以后的工作中若碰到急性感染的患者，应警惕患者体内是否存在高含量的纤维蛋白原，并观察是否对血型鉴定及交叉配血产生干扰。总   结ABO血型鉴定的准确与否对临床输血是否顺利有着较重大的意义，在卡式血型鉴定中如果存在正反定型结果不相符的情况，则有必要进一步查找原因，同时结合临床及患者自身情况，用不同的血型血清方法学综合判断，最终得到正确的ABO血型结果，确保患者的输血安全。参考文献[1] 贾云凌, 朱家宝, 王庆荣. 浅谈血型鉴定及交叉配血中出现假阳性的原因[J]. 中华临床医学研究杂志, 2007, 013(2007年11期):1591.[2] [1]王旭恩, 李晓萍. 高球蛋白导致血型鉴定和配血困难1例[J]. 实用医技杂志, 1997, 004(011):831.[3]杜传冲, 王桂杰. (2020). 慢性阻塞性肺病急性加重期患者检测d-二聚体和纤维蛋白原及c反应蛋白对预测细菌感染的价值分析. 医药前沿, 10(3), 2.END
（责任编辑：labwebx）